Pukulan cemeti adalah salah satu jenis cedera yang paling banyak terjadi akibat kecelakaan mobil, paling sering terjadi saat tabrakan belakang mobil. Namun, gangguan terkait whiplash dapat berkembang karena berbagai keadaan lain, termasuk cedera olahraga, wahana taman hiburan atau penyiksaan fisik. Whiplash terjadi ketika jaringan lunak leher, seperti otot, tendon dan ligamen, melampaui jangkauan gerak alami mereka karena gerakan kepala yang mendatar dan maju secara tiba-tiba. Lebih jauh lagi, kekuatan impak dapat meregang dan bahkan merobek struktur kompleks di sekitar tulang belakang leher.

 

Gejala gangguan terkait whiplash mungkin memerlukan waktu berhari-hari, berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan untuk terwujud, itulah sebabnya mengapa penting bagi individu yang pernah terlibat dalam kecelakaan mobil untuk mencari perhatian medis segera. Ada banyak jenis pilihan perawatan yang dapat secara aman dan efektif membantu mengobati whiplash. Tujuan dari artikel berikut adalah untuk menunjukkan pedoman pengobatan gangguan terkait nyeri leher dan gangguan terkait whiplash.

 

Pengobatan Gangguan Nyeri Leher dan Kerusakan Gangguan Whiplash: Pedoman Praktik Klinis

 

Abstrak

 

• Tujuan: Tujuannya adalah untuk mengembangkan pedoman praktik klinis tentang pengelolaan gangguan terkait nyeri leher (NAD) dan gangguan terkait whiplash (WAD). Pedoman ini menggantikan 2 pedoman chiropraktik sebelumnya tentang NAD dan WAD.
• metode: Tinjauan sistematik yang terkait pada area topik 6 (pendidikan, perawatan multimodal, olahraga, kecacatan kerja, terapi manual, modalitas pasif) dinilai dengan menggunakan Alat Pengukuran untuk Menilai Tinjauan Sistematik (AMSTAR) dan data yang diambil dari uji coba terkontrol acak yang dapat diterima. Kami memasukkan risiko nilai bias dalam Penilaian Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi Penilaian. Profil bukti digunakan untuk merangkum penilaian terhadap kualitas bukti, rincian efek relatif dan absolut, dan menghubungkan rekomendasi dengan bukti pendukung. Panel pedoman mempertimbangkan keseimbangan konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan. Konsensus dicapai dengan menggunakan Delphi yang dimodifikasi. Pedoman tersebut ditinjau oleh rekan sekerjanya oleh komite eksternal multidisiplin 10 (medis dan chiropractic).
• hasil: Untuk nyeri leher yang baru muncul (0-3 bulan), kami menyarankan untuk menawarkan perawatan multimodal; manipulasi atau mobilisasi; latihan jarak jauh di rumah, atau terapi manual multimodal (untuk kelas I-II NAD); latihan penguatan bertingkat yang diawasi (kelas III NAD); dan perawatan multimodal (WAD kelas III). Untuk nyeri leher persisten (N3 bulan), kami menyarankan untuk menawarkan perawatan multimodal atau manajemen diri stres; manipulasi dengan terapi jaringan lunak; pijat dosis tinggi; latihan kelompok yang diawasi; yoga yang diawasi; latihan penguatan yang diawasi atau latihan di rumah (kelas I-II NAD); perawatan multimodal atau saran praktisi (kelas I-III NAD); dan latihan yang diawasi dengan nasehat atau nasehat saja (kelas I-II WAD). Untuk pekerja dengan nyeri leher dan bahu yang terus-menerus, bukti mendukung pelatihan kekuatan intensitas tinggi campuran yang diawasi dan tidak diawasi atau saran saja (tingkat I-III NAD).
• Kesimpulan: Pendekatan multimodal termasuk terapi manual, saran manajemen diri, dan olahraga adalah strategi pengobatan yang efektif untuk kedua nyeri leher yang baru terjadi dan terus-menerus. (Kunci J Manipulatif Physiol Ther 2016; 39: 523-44.e20)
• Ketentuan Pengindeksan: Pedoman Praktik; Sakit leher; Cedera Whiplash; Chiropractic; Intervensi terapeutik; Manajemen Penyakit; Musculoskeletal Disorders

 

Wawasan Dr. Alex Jimenez

Whiplash terjadi ketika kekuatan dampak yang parah menyebabkan kepala dan leher bergoyang secara tiba-tiba ke segala arah, meregangkan struktur kompleks di sekitar tulang belakang leher di luar jangkauan normal mereka. Nyeri leher, sakit kepala dan nyeri yang memancar akibat whiplash adalah keluhan umum yang sering dilaporkan oleh individu setelah terlibat dalam kecelakaan mobil. Namun, whiplash juga bisa dihasilkan dari berbagai keadaan lain. Whiplash-associated disorders adalah sumber kecacatan yang umum dan alasan umum banyak korban kecelakaan mobil mencari perhatian medis dari chiropractor, ahli terapi fisik dan dokter perawatan primer. Untungnya, banyak pedoman pengobatan ada untuk meningkatkan dan mengelola gejala whiplash dengan aman dan efektif. Perawatan kiropraktik adalah pilihan pengobatan alternatif yang terkenal untuk gangguan terkait whiplash. Penyesuaian tulang belakang dan manipulasi manual dapat secara aman dan efektif mengembalikan keselarasan asli tulang belakang, mengurangi gejala dan mengurangi komplikasi whiplash.

 

Pengantar

 

Nyeri leher dan gangguan terkaitnya (NAD), termasuk sakit kepala dan nyeri menjalar ke lengan dan punggung atas, sering terjadi dan mengakibatkan beban sosial, psikologis, dan ekonomi yang signifikan.1-4 Nyeri leher, baik yang disebabkan oleh pekerjaan, cedera, atau kegiatan lain, 5 adalah sumber umum kecacatan dan alasan umum untuk berkonsultasi dengan penyedia perawatan kesehatan primer, termasuk ahli tulang, ahli terapi fisik, dan dokter perawatan primer.6 Perkiraan insiden nyeri leher tahunan yang diukur dalam 4 penelitian berkisar antara 10.4% dan 21.3 %, dengan insiden yang lebih tinggi tercatat pada pekerja kantor dan komputer.7 Meskipun beberapa penelitian melaporkan bahwa antara 33% dan 65% orang telah pulih dari episode nyeri leher dalam 1 tahun, kebanyakan kasus mengikuti perjalanan episodik pada seseorang. seumur hidup, dan dengan demikian, kekambuhan sering terjadi.7 Nyeri leher adalah penyebab utama morbiditas dan kecacatan kronis di seluruh dunia.5,8 Pada tahun 2008, Satuan Tugas Dekade Tulang dan Sendi untuk Nyeri Leher dan Gangguan Terkaitnya melaporkan bahwa 50 75% hingga 1% individu dengan nyeri leher juga melaporkan nyeri 5 hingga 4 tahun kemudian.7 Beberapa faktor lingkungan dan pribadi yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi memengaruhi perjalanan nyeri leher, termasuk usia, cedera leher sebelumnya, intensitas nyeri yang tinggi, persepsi diri yang buruk kesehatan umum, dan penghindaran rasa takut

 

Nyeri leher yang terkait dengan gangguan terkait whiplash (WAD) paling sering diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor.9,10 Gangguan terkait whiplash mengganggu kehidupan sehari-hari orang dewasa di seluruh dunia dan terkait dengan rasa sakit, penderitaan, kecacatan, dan biaya yang cukup besar. 3,11 Gangguan terkait whiplash didefinisikan sebagai cedera pada leher yang terjadi dengan akselerasi atau deselerasi mendadak dari kepala dan leher relatif terhadap bagian tubuh lainnya, biasanya terjadi selama tabrakan kendaraan bermotor. orang dewasa dengan cedera lalu lintas melaporkan nyeri di leher dan nyeri tungkai atas. Gejala umum WAD lainnya termasuk sakit kepala, kekakuan, nyeri bahu dan punggung, mati rasa, pusing, kesulitan tidur, kelelahan, dan defisit kognitif.10,12 Tingkat kejadian tahunan global dari kunjungan gawat darurat sebagai akibat dari cedera whiplash akut setelah lalu lintas jalan raya kecelakaan terjadi antara 9,10 dan 235 per 300. 100,000.3,13,14 Pada tahun 2010, ada 3.9 juta kecelakaan lalu lintas yang tidak fatal di Amerika Serikat.11 Biaya ekonomi dari kecelakaan kendaraan bermotor tahun itu mencapai USD $ 242 miliar, termasuk $ 23.4 miliar untuk biaya medis dan $ 77.4 miliar dalam produktivitas yang hilang (baik pasar maupun rumah tangga) .11 Di Ontario, tabrakan lalu lintas adalah penyebab utama kecacatan dan penggunaan serta pengeluaran perawatan kesehatan, yang mengakibatkan sistem asuransi mobil membayar hampir CND $ 4.5 miliar sebagai tunjangan kecelakaan pada tahun 2010.15

 

 

Lebih dari 85% pasien mengalami nyeri leher setelah kecelakaan kendaraan bermotor, sering dikaitkan dengan keseleo dan ketegangan ke punggung dan ekstremitas, sakit kepala, gejala psikologis, dan cedera otak traumatis ringan.Luka Cambuk Whiplash 10 memiliki efek pada kesehatan umum, dengan pemulihan dalam jangka pendek dilaporkan oleh 29% ke 40% individu dengan WAD di negara-negara Barat yang memiliki skema kompensasi untuk cedera whiplash. 16,17 Waktu median untuk pemulihan yang dilaporkan pertama diperkirakan pada 101 hari (95% interval keyakinan: 99-104) dan sekitar 23% masih belum pulih setelah 1 tahun.13

 

 

 

 

2000-2010 Bone dan Joint Decade Task Force pada Neck Pain dan Associated Disorders merekomendasikan bahwa semua jenis neck pain, termasuk WADs, 18 termasuk dalam klasifikasi NAD.19 NAD dapat diklasifikasikan ke dalam nilai 4, dibedakan berdasarkan tingkat keparahannya. gejala, tanda, dan dampak pada aktivitas kehidupan sehari-hari (Tabel 1).

 

Penatalaksanaan klinis gangguan muskuloskeletal, dan nyeri leher pada khususnya, dapat menjadi kompleks dan sering kali melibatkan penggabungan berbagai intervensi (perawatan multimodal) untuk mengatasi gejala dan konsekuensinya.19 Dalam pedoman ini, perawatan multimodal mengacu pada pengobatan yang melibatkan setidaknya 2 terapi yang berbeda. metode, disediakan oleh 1 atau lebih disiplin perawatan kesehatan.20 Terapi manual (termasuk manipulasi tulang belakang), pengobatan, dan latihan di rumah dengan nasihat biasanya digunakan perawatan multimodal untuk onset baru dan nyeri leher persisten.21,22 Jadi, ada kebutuhan untuk menentukan perawatan atau kombinasi perawatan mana yang lebih efektif untuk mengelola NAD dan WAD.

 

Dasar Pemikiran untuk Mengembangkan Panduan Ini

 

Kolaborasi Protokol Ontario untuk Manajemen Cedera Lalu Lintas (OPTIMa )20 baru-baru ini memperbarui tinjauan sistematis dari Satuan Tugas 2000-2010 Tulang dan Sendi tentang Sakit Leher dan Gangguan Terkaitnya (Satuan Tugas Nyeri Leher) .23 Akibatnya, dianggap tepat waktu untuk memperbarui rekomendasi dari 2 pedoman chiropraktik pada NAD (2014) 24 dan WAD (2010) 25 yang dihasilkan oleh Asosiasi Chiropraktik Kanada dan Badan Pengatur dan Akreditasi Federasi Chiropraktik Kanada ( Federasi ) menjadi pedoman tunggal.

 

 

Cakupan dan Tujuan

 

Tujuan dari pedoman praktik klinis (CPG) ini adalah untuk mensintesis dan menyebarkan bukti terbaik yang tersedia tentang pengelolaan pasien dewasa dan lanjut usia dengan onset baru-baru ini (0-3 bulan) dan nyeri leher persisten (N3 bulan) dan gangguan terkait, dengan tujuan meningkatkan pengambilan keputusan klinis dan pemberian perawatan untuk pasien dengan NAD dan WAD grade I hingga III. Pedoman adalah Pernyataan yang mencakup rekomendasi yang dimaksudkan untuk mengoptimalkan perawatan pasien yang diinformasikan oleh tinjauan sistematis bukti dan penilaian manfaat dan bahaya dari pilihan perawatan alternatif. 26

 

Target pengguna pedoman ini adalah ahli kiropraktik dan penyedia layanan perawatan kesehatan primer lainnya yang memberikan perawatan konservatif kepada pasien dengan NAD dan WAD, serta pembuat kebijakan. Kami mendefinisikan perawatan konservatif sebagai pengobatan yang dirancang untuk menghindari tindakan terapi medis invasif atau prosedur operasi.

 

OPTIMa menerbitkan pedoman yang terkait erat di European Spine Journal.27 Meskipun kami mencapai hasil yang serupa, OPTIMa mengembangkan rekomendasi menggunakan kerangka kerja Komite Penasihat Teknologi Kesehatan Ontario (OHTAC).28 Sebaliknya, pedoman kami menggunakan Grading of Recommendations Assessment, Development, dan Pendekatan Evaluasi (GRADE). GRADE memberikan pendekatan yang umum, masuk akal, dan transparan untuk menilai kualitas (atau kepastian) bukti dan kekuatan rekomendasi (www.gradeworkinggroup.org). GRADE adalah instrumen penilaian tertinggi di antara 60 sistem penilaian bukti29 dan telah ditentukan untuk dapat direproduksi di antara penilai terlatih.30 GRADE sekarang dianggap sebagai standar dalam pengembangan pedoman dan telah diadopsi oleh banyak organisasi pedoman internasional dan jurnal.31 Inisiatif Pedoman Chiropraktik Kanada Panel pedoman (CCGI) mempertimbangkan tinjauan sistematis berkualitas tinggi yang tersedia, memperbarui pencarian laporan yang diterbitkan oleh peer-review hingga Desember 2015, dan kemudian menggunakan pendekatan GRADE untuk merumuskan rekomendasi untuk pengelolaan nyeri leher dan gangguan terkait.

 

Kerangka

 

Untuk menginformasikan pekerjaannya, CCGI mempertimbangkan kemajuan terbaru dalam metode untuk melakukan sintesis pengetahuan, 32 memperoleh rekomendasi berbasis bukti, 31,33 mengadaptasi pedoman berkualitas tinggi, 34 dan mengembangkan 35 dan meningkatkan penyerapan CPG. 36,37 Tinjauan tentang struktur dan metode CCGI disediakan di Lampiran 1.

 

metode

 

Etika

 

Karena tidak ada intervensi partisipan manusia baru yang diperlukan dan analisis sekunder dipertimbangkan, penelitian yang disajikan dalam pedoman ini dikecualikan dari persetujuan dewan peninjau etika kelembagaan.

 

Pemilihan Panelis Pengembangan Panduan

 

Pemimpin proyek CCGI (AB) menunjuk co-kursi 2 (JO dan GS) untuk kelompok pengembangan pedoman dan menominasikan komite eksekutif proyek dan panelis pedoman yang tersisa. JO menjabat sebagai ahli metodologi utama pada panel pedoman. GS membantu memastikan representasi geografis dari panel dan memberi saran tentang tugas khusus anggota panel, komitmen waktu, dan proses pengambilan keputusan untuk mencapai konsensus (pengembangan pertanyaan kunci dan rekomendasi). Untuk memastikan representasi yang luas, panel pedoman termasuk dokter (PD, JW), peneliti klinis (FA, MD, CH, SP, IP, JS) metodologi (JO, AB, MS, JH), seorang pemimpin / pengambil keputusan profesional ( GS), dan 1 patient advocate (BH) untuk memastikan bahwa nilai dan preferensi pasien dipertimbangkan. Seorang pengamat (JR) memandu pertemuan tatap muka 3 dari panel pedoman yang diadakan di Toronto (Juni dan September 2015 dan April 2016).

 

Semua anggota CCGI, termasuk panelis pedoman dan peninjau sejawat, diminta untuk mengungkapkan setiap potensi konflik kepentingan berdasarkan topik sebelum partisipasi dan selama proses pengembangan pedoman. Tidak ada pernyataan konflik kepentingan di antara panel atau peninjau.

 

Pengembangan Pertanyaan Kunci

 

Enam bidang topik (latihan, perawatan multimodal, pendidikan, ketidakmampuan kerja, terapi manual, modalitas pasif) pada manajemen konservatif NAD dan nilai WAD I hingga III tercakup dalam ulasan sistematis terbaru 5 oleh Kolaborasi OPTIMa, 38-42 di antara total review 40 pada manajemen gangguan muskuloskeletal.20 Panel bertemu selama 2 hari di 2015 bulan Juni untuk melakukan brainstorm tentang potensi pertanyaan kunci.

 

 

 

 

Pembaruan Pencarian dan Pemilihan Studi

 

Panel menilai kualitas tinjauan sistematis yang memenuhi syarat menggunakan alat AMSTAR43 dan 11 kriterianya (amstar.ca/Amstar_Checklist.php).

 

Karena tanggal pencarian terakhir termasuk ulasan sistematis adalah 2012,40,41 2013,38,39,42 dan 2014,42 panel memperbarui pencarian literatur di Medline dan Cochrane Central database pada 24 Desember, 2015 menggunakan strategi pencarian yang dipublikasikan. Kami menggunakan proses penyaringan fase 2 untuk memilih studi tambahan yang memenuhi syarat. Pada fase 1, peninjau independen 2 menyaring judul dan abstrak untuk menentukan relevansi dan kelayakan studi. Pada fase 2, pasangan yang sama dari peninjau independen menyaring artikel teks lengkap untuk membuat penentuan akhir kelayakan. Reviewer bertemu untuk menyelesaikan perselisihan dan mencapai konsensus tentang kelayakan studi di kedua fase, dengan arbitrase oleh peninjau ketiga jika diperlukan. Studi dimasukkan jika mereka 1 memenuhi kriteria PICO (populasi, intervensi, pembanding, hasil) dan 2 adalah uji coba terkontrol secara acak (RCT) dengan kohort awal setidaknya 30 peserta per lengan pengobatan dengan kondisi yang ditentukan, karena ukuran sampel ini dianggap sebagai minimum yang diperlukan untuk distribusi non-normal untuk memperkirakan distribusi normal.44

 

Abstraksi Data dan Penilaian Kualitas

 

Data diekstraksi dari studi termasuk yang diidentifikasi dalam setiap tinjauan sistematis, termasuk desain studi, peserta, intervensi, kontrol, hasil, dan pendanaan.

 

Validitas internal dari studi yang termasuk dinilai oleh kolaborasi OPTIMa menggunakan kriteria Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) .45

 

Untuk artikel yang diambil dari pencarian yang diperbarui, pasangan peninjau independen secara kritis menilai validitas internal dari studi yang memenuhi syarat menggunakan kriteria SIGN, 46 mirip dengan ulasan kolaborasi OPTIMa. Reviewer mencapai konsensus melalui diskusi. Resensi ketiga digunakan untuk menyelesaikan perselisihan jika konsensus tidak dapat dicapai. Skor kuantitatif atau titik cutoff untuk menentukan validitas internal studi tidak digunakan. Sebaliknya, kriteria SIGN digunakan untuk membantu peninjau dalam membuat penilaian menyeluruh tentang risiko bias studi termasuk. 47

 

Sintesis Hasil

 

JO mengekstrak data dari studi yang diterima secara ilmiah ke dalam tabel bukti. Resensi kedua (AB) secara independen memeriksa data yang diekstraksi. Kami melakukan sintesis kualitatif temuan dan hasil bertingkat berdasarkan jenis dan durasi gangguan (yaitu, baru-baru ini [gejala yang berlangsung b3 bulan] vs persisten [gejala yang berlangsung selama bulan N3]).

 

Pengembangan Rekomendasi

 

Kami menggunakan Alat Pengembangan Panduan (http: // www.guidelinedevelopment.org), dan menilai kualitas badan bukti untuk hasil yang kami minati dengan - menerapkan pendekatan GRADE.48 Kami menggunakan profil bukti untuk meringkas bukti. 49 Kualitas peringkat bukti (tinggi, sedang, rendah, atau sangat rendah) mencerminkan keyakinan kami dalam estimasi efek untuk mendukung rekomendasi dan mempertimbangkan kekuatan dan keterbatasan tubuh bukti yang berasal dari risiko bias, ketidaktepatan, inkonsistensi , hasil tidak langsung, dan bias publikasi.50 Penilaian kualitas bukti dilakukan dalam konteks relevansinya dengan pengaturan perawatan primer.

 

 

Menggunakan Kerangka Bukti untuk Keputusan (EtD) (www.decide-collaboration.eu/etd-evidence- kerangka keputusan), panel secara resmi bertemu pada bulan September 2015 dan April 2016 untuk mempertimbangkan keseimbangan konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan untuk menentukan kekuatan setiap rekomendasi, menggunakan penilaian berdasarkan informasi tentang kualitas bukti dan ukuran efek, penggunaan sumber daya, kesetaraan, akseptabilitas , dan kelayakan. Untuk membuat rekomendasi, panel perlu mengungkapkan penilaian rata-rata yang melampaui netral sehubungan dengan keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan dari suatu intervensi, sebagaimana diuraikan dalam EtD. Kami mendefinisikan peringkat kekuatan rekomendasi (kuat atau lemah) sebagai sejauh mana konsekuensi yang diinginkan dari intervensi lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan. Rekomendasi yang kuat dapat dibuat ketika konsekuensi yang diinginkan jelas lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan. Sebaliknya, rekomendasi yang lemah dibuat ketika, pada keseimbangan probabilitas, konsekuensi yang diinginkan kemungkinan lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan. 49,51

 

 

Panel memberikan rekomendasi berdasarkan bukti jika perbedaan yang signifikan secara statistik dan klinis ditemukan. Panel mengikuti proses 2 dalam membuat rekomendasi. Kami pertama setuju bahwa harus ada bukti perubahan bermakna secara klinis yang terjadi dari waktu ke waktu dalam populasi penelitian dan bahwa ambang konsensus tunggal dari keefektifan klinis harus diterapkan secara konsisten. Kami mencapai keputusan konsensus bahwa perubahan 20% dalam hasil minat dalam kelompok studi apa pun diperlukan untuk membuat rekomendasi. Keputusan untuk menggunakan ambang batas 20 diinformasikan oleh laporan yang dipublikasikan saat ini dan relevan dengan perbedaan klinis penting minimal yang relevan (MCID) .52-55

 

Namun, MCID dapat bervariasi di seluruh populasi, pengaturan, dan kondisi dan tergantung pada apakah dalam-kelompok atau perbedaan antar-kelompok sedang dinilai. Oleh karena itu, panel mempertimbangkan nilai MCID untuk hasil yang paling relevan (yaitu, 10% untuk skala analog visual [VAS] atau Leher Disability Index [NDI; 5 / 50 pada NDI], 20% untuk skala penilaian numerik [NRS]) dan memilih yang lebih konservatif dari nilai-nilai ini sebagai ambang ketika mengevaluasi antara perbedaan grup.52,54

 

Kedua, hasil dari studi yang relevan digunakan untuk merumuskan rekomendasi jika sesuai. Sebuah pengobatan ditentukan untuk menjadi efektif (dengan perbedaan yang signifikan secara statistik antara skor awal dan tindak lanjut dan signifikansi klinis berdasarkan MCID yang diterapkan dalam penelitian) direkomendasikan oleh panel kami. Jika sebuah penelitian menemukan 2 atau lebih perawatan sama efektifnya berdasarkan ambang batas kami, maka panel merekomendasikan semua perawatan yang sama efektifnya.

 

 

Kerangka Kerja Etik diselesaikan dan rekomendasi disusun melalui serangkaian panggilan konferensi dengan anggota panel setelah membuat penilaian tentang domain keputusan 4: kualitas bukti (keyakinan dalam perkiraan efek); keseimbangan yang diinginkan (misalnya, mengurangi rasa sakit dan kecacatan) dan hasil yang tidak diinginkan (misalnya, reaksi yang merugikan); keyakinan tentang nilai dan preferensi untuk populasi target; dan implikasi sumber daya (biaya) .56,57 Sebuah sintesis penilaian kami tentang domain menentukan arah (yaitu, untuk atau melawan pendekatan manajemen) dan kekuatan rekomendasi (sejauh mana orang dapat yakin bahwa konsekuensi yang diinginkan quences dari intervensi lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan). Format khusus diikuti untuk merumuskan rekomendasi menggunakan deskripsi pasien dan komparator pengobatan. 56 Keterangan ditambahkan untuk klarifikasi jika diperlukan. Jika konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan itu dinilai seimbang dan bukti tidak memaksa, panel memutuskan untuk tidak menulis rekomendasi apa pun.

 

Teknik Delphi yang dimodifikasi digunakan pada pertemuan tatap muka untuk mencapai konsensus pada setiap rekomendasi.58 Menggunakan alat online (www.polleverywhere.com), panelis memilih tingkat persetujuan mereka dengan setiap rekomendasi (termasuk kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi) berdasarkan skala 3 poin (ya, tidak, netral). Sebelum pemungutan suara, panelis didorong untuk berdiskusi dan memberikan umpan balik pada setiap rekomendasi dalam hal pengeditan kata-kata yang disarankan atau komentar umum. Untuk mencapai konsensus dan dimasukkan dalam naskah akhir, setiap rekomendasi harus memiliki setidaknya 80% persetujuan dengan tingkat tanggapan minimal 75% dari anggota panel yang memenuhi syarat. Semua rekomendasi mencapai konsensus di putaran pertama.

 

 

Peer Review

 

Komite eksternal beranggotakan 10 orang yang terdiri dari pemangku kepentingan, pengguna akhir, dan peneliti dari Kanada, Amerika Serikat, dan Lebanon (Lampiran 2) secara independen meninjau draf naskah, rekomendasi, dan bukti pendukung. Instrumen SETUJU II digunakan untuk menilai kualitas metodologi pedoman.35 Umpan balik yang diterima dikumpulkan dan dipertimbangkan dalam draf yang direvisi untuk tinjauan putaran kedua. Kursi panel pedoman memberikan tanggapan rinci atas komentar pengulas. Untuk daftar istilah, silakan lihat Lampiran 3.

 

 

Hasil

 

Pengembangan Pertanyaan Kunci

 

Tiga puluh dua pertanyaan kunci standar dikembangkan sejalan dengan format PICO (populasi, intervensi, pembanding, hasil). Panel yang diakui tumpang tindih dalam konten dan relevansi di antara beberapa pertanyaan kunci. Setelah menggabungkan pertanyaan 3, kami akhirnya membahas total pertanyaan kunci 29 (Tabel 2).

 

Seleksi Studi dan Penilaian Kualitas: Ulasan OPTIMa

 

Pencarian OPTIMa menghasilkan artikel 26 335 yang disaring.38-42 Setelah penghapusan duplikat dan penyaringan, artikel 26 273 tidak memenuhi kriteria pemilihan, menyisakan artikel 109 memenuhi syarat untuk penilaian kritis. Lima puluh sembilan penelitian (artikel 62) yang diterbitkan dari 2007 ke 2013 dianggap dapat diterima secara ilmiah dan dimasukkan dalam sintesis (Lampiran 4). Setiap ulasan yang digunakan dinilai sebagai kualitas sedang atau tinggi (skor AMSTAR 8-11) .59

 

Pembaruan Pencarian dan Pemilihan Studi

 

Pencarian terbaru kami menghasilkan 7784 artikel. Kami menghapus 1411 duplikat dan menyaring 6373 artikel untuk kelayakan (Gbr. 1-5). Setelah skrining, 6321 artikel tidak memenuhi kriteria seleksi kami (fase 1), meninggalkan 52 artikel untuk review teks lengkap (fase 2) dan penilaian kritis (studi tentang topik perawatan multimodal (n = 12), pendidikan pasien terstruktur (n = 3), latihan (n = 8), intervensi ketidakmampuan kerja (n = 13), terapi manual (n = 4), jaringan lunak (n = 2), dan modalitas pasif (n = 6). Dari 52 RCT , 4 studi yang dapat diterima secara ilmiah dimasukkan dalam sintesis kami. Artikel yang tersisa gagal menjawab pertanyaan kunci (n = 1); populasi yang dipilih (n = 2), hasil (n = 13), atau intervensi (n = 11); memiliki tidak ada antara perkiraan (n = 19), atau duplikat (n = 1) atau analisis sekunder dari studi yang disertakan (n = 1) (Lampiran 5).

 

 

 

 

Penilaian Kualitas dan Sintesis Hasil

 

Profil bukti GRADE dan risiko bias dalam studi termasuk disajikan dalam Tabel 3-15 dan Lampiran 6, masing-masing.

 

Rekomendasi

 

Kami menyajikan rekomendasi sebagai berikut:

• Onset baru-baru ini (0-3 bulan) memberi nilai I hingga III NAD
• Onset terbaru (0-3 bulan) memberi nilai I hingga III WAD
• Bertahan (N3 bulan) tingkat I hingga III NAD
• Bertahan (N3 bulan) tingkat I hingga III WAD

 

Rekomendasi untuk Onset Terkini (0-3 Bulan) Nilai I hingga III NAD

 

Terapi Manual

 

Pertanyaan Kunci 1: Haruskah manipulasi leher vs mobilisasi leher digunakan untuk onset baru (0-3 bulan) nilai I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Satu RCT oleh Leaver et al. 60 mengevaluasi keefektifan manipulasi leher atau mobilisasi leher yang dilakukan oleh fisioterapis, ahli tulang, atau ahli osteopati untuk nyeri leher derajat I sampai II baru-baru ini (? 2 NRS). Semua pasien menerima nasehat, kepastian, atau program latihan lanjutan seperti yang diindikasikan untuk 4 perawatan selama 2 minggu kecuali pemulihan tercapai atau terjadi kejadian buruk yang serius. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kurva pemulihan Kaplan-Meier antara kelompok untuk pemulihan dari nyeri leher dan pemulihan aktivitas normal, dan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok untuk nyeri, kecacatan, atau hasil lainnya (fungsi, efek yang dirasakan global, atau kesehatan- kualitas hidup terkait) di setiap titik tindak lanjut (Tabel 3).

 

Satu RCT lain oleh Dunning dkk. 61 mengevaluasi keefektifan manipulasi kecepatan tinggi, amplitudo rendah (dorong) tunggal (n = 56) yang diarahkan ke tulang belakang leher atas (C1-C2) dan tulang belakang dada bagian atas (T1-T2 ) dibandingkan dengan mobilisasi (nonthrust) (n = 51) yang diarahkan ke daerah anatomi yang sama selama 30 detik untuk pasien dengan nyeri leher. Temuan menunjukkan penurunan yang lebih besar dalam nyeri (NPRS) dan kecacatan (NDI) pada kelompok manipulasi dorong dibandingkan dengan mobilisasi pada 48 jam. Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan. Efek samping minor tidak dikumpulkan. Studi ini tidak menginformasikan rekomendasi kami karena1 keluhan pasien bukan onset baru-baru ini (rata-rata durasi N337 hari pada kedua kelompok), dan 2 hasil diukur hanya dalam 48 jam. Guideline Development Group (GDG) menganggap ini sebagai batasan studi yang penting karena seseorang tidak dapat berasumsi bahwa manfaat ini akan berlangsung dalam waktu yang lebih lama. Panel mengakui, bagaimanapun, bahwa beberapa pasien mungkin menghargai mendapatkan pereda nyeri yang cepat bahkan jika sementara.

 

Panel menetapkan bahwa keseluruhan kepastian dalam bukti itu rendah, dengan besar yang diinginkan relatif terhadap efek yang tidak diinginkan. Biaya relatif kecil dalam menyediakan opsi akan membuatnya lebih dapat diterima oleh pemangku kepentingan dan layak untuk dilaksanakan. Meskipun panel memutuskan konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan seimbang, pernyataan berikut diberikan:

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan bulan-bulan terakhir (0-3) nilai I hingga II NAD, kami menyarankan manipulasi atau mobilisasi berdasarkan preferensi pasien. (Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)

 

 

 

 

Latihan

 

Pertanyaan Kunci 2: Haruskah teknik penghambatan neuromuskular terintegrasi digunakan untuk onset baru (0-3 bulan) nilai I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Nagrale dkk. 62 melaporkan perbedaan yang tidak signifikan secara klinis untuk nyeri leher dan hasil kecacatan pada minggu ke-4. Studi ini menyarankan bahwa intervensi terapi jaringan lunak pada trapezius atas, yang menggabungkan kompresi iskemik, regangan-counterstrain, dan teknik energi otot, memberikan manfaat klinis yang serupa dibandingkan dengan teknik energi otot saja. Partisipan diharuskan mengalami nyeri leher kurang dari 3 bulan.

 

Panel menetapkan kepastian moderat dalam bukti, dengan efek yang diinginkan dan tidak diinginkan dan tidak ada efek samping yang serius. Biaya rendah diperlukan untuk intervensi dan tidak ada peralatan khusus yang diperlukan, dengan pengecualian pelatihan untuk menyediakan teknik. Karena intervensi secara luas dipraktekkan dan diajarkan, itu dapat diterima dan layak untuk dilaksanakan. Namun, dampaknya pada ekuitas kesehatan tidak dapat ditentukan. Secara keseluruhan, panel memutuskan keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan tidak pasti, dan lebih banyak bukti diperlukan sebelum rekomendasi dapat dibuat.

 

Perawatan Multimodal

 

Pertanyaan Kunci 3: Harus perawatan multimodal vs ketorolac intramuskular digunakan untuk baru-baru ini (0-3 bulan) nilai I ke III NAD?

 

Ringkasan Bukti. McReynolds dkk. 63 mempresentasikan hasil jangka pendek dari intensitas nyeri dan menyimpulkan bahwa sesi perawatan multimodal (manipulasi, teknik jaringan lunak) memberikan hasil yang setara dengan injeksi intramuskular ketorolak. Namun, waktu tindak lanjut dari 1 jam umumnya atipikal dan dosisnya ditentukan menjadi tidak lengkap untuk perawatan multimodal seperti yang dilaporkan. Selanjutnya, penelitian ini terbatas pada pengaturan darurat saja.

 

Panel menentukan kepastian rendah dalam bukti klinis, dengan efek yang diinginkan dan tidak diinginkan yang kecil. Ada risiko yang relatif rendah untuk perawatan multimodal, mengingat hasil yang dilaporkan adalah sama. Dari sudut pandang dokter, sumber daya yang dibutuhkan kecil dengan asumsi tidak ada staf tambahan yang dibutuhkan. Namun, seorang praktisi memberikan terapi multimodal. Pengeluaran dapat bervariasi tergantung pada definisi perawatan multimodal. Pilihan ini seharusnya tidak menciptakan ketidakadilan kesehatan, kecuali bagi mereka yang tidak dapat mengakses dokter atau memilih untuk membayar saku, dan akan layak untuk dilaksanakan. Asosiasi profesional umumnya akan mendukung opsi ini, namun terapi multimodal yang diperluas dapat menimbulkan biaya tambahan, yang dapat menjadi tidak baik bagi para pembayar dan pasien. Secara keseluruhan, keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan tidak pasti dan penelitian lebih lanjut diperlukan di daerah ini sebelum rekomendasi dapat dibuat.

 

 

 

Latihan

 

Pertanyaan Kunci 4: Haruskah perawatan multimodal vs latihan di rumah vs obat digunakan untuk onset baru-baru ini (0-3 bulan) nilai I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Satu RCT oleh Bronfort dkk. 22 mengevaluasi kemanjuran perawatan multimodal selama 12 minggu dibandingkan dengan latihan di rumah selama 12 minggu dan program nasihat atau pengobatan untuk nyeri leher (11 kotak NRS) dan kecacatan (NDI) pada 181 pasien dewasa dengan gangguan akut. dan nyeri leher subakut (durasi 2-12 minggu dan skor? 3 pada skala 10 poin). Perawatan multimodal oleh chiropractor (rata-rata 15.3 kunjungan, kisaran 2-23) termasuk manipulasi dan mobilisasi, pijat jaringan lunak, peregangan dengan bantuan, kompres panas dan dingin, dan saran untuk tetap aktif atau memodifikasi aktivitas sesuai kebutuhan. Latihan di rumah setiap hari harus dilakukan hingga 6 sampai 8 kali per hari (program individual termasuk latihan mobilisasi diri pada sendi leher dan bahu) dengan saran dari ahli terapi fisik (dua sesi 1 jam, terpisah 1-2 minggu untuk postur tubuh. dan aktivitas kehidupan sehari-hari). Obat yang diresepkan oleh dokter termasuk obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), asetaminofen, analgesik opioid, atau pelemas otot (dosis tidak dilaporkan). Hasil yang ditampilkan di Tabel 4 menunjukkan bahwa perawatan multimodal dan latihan di rumah serta saran sama efektifnya dengan pengobatan dalam mengurangi nyeri dan kecacatan dalam jangka pendek (26 minggu). Namun, pengobatan dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk efek samping (kebanyakan gejala gastrointestinal dan kantuk pada 60% peserta) daripada latihan di rumah. Pilihan pengobatan didasarkan pada riwayat peserta dan respons terhadap pengobatan. Dokter dan pasien harus menyadari bahwa bukti saat ini tidak cukup untuk menentukan keefektifan terapi opioid jangka panjang untuk meningkatkan nyeri dan fungsi kronis. Yang penting, bukti mendukung risiko ketergantungan dosis untuk bahaya serius, termasuk peningkatan risiko overdosis, ketergantungan, dan infark miokard.64

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan nyeri leher kelas 0-3 baru-baru ini, saya menyarankan untuk melakukan latihan rumahan, pengobatan, atau terapi manual multimodal untuk mengurangi nyeri dan kecacatan. (Rekomendasi lemah, bukti kualitas moderat)

 

Keterangan: Latihan di rumah termasuk saran perawatan diri untuk pendidikan, latihan, dan instruksi tentang aktivitas kehidupan sehari-hari. Obat termasuk NSAID, acetaminophen, relaksan otot, atau kombinasi dari ini. Terapi manual multimodal termasuk manipulasi dan mobilisasi dengan pijat jaringan lunak ringan yang terbatas, peregangan bantuan, paket panas dan dingin, dan saran untuk tetap aktif atau memodifikasi aktivitas sesuai kebutuhan.

 

Pertanyaan Kunci 5: Haruskah pelatihan penguatan yang dipandu bertingkat vs saran digunakan untuk onset baru-baru ini (0-3 bulan) kelas III NAD?

 

Ringkasan Bukti. Satu RCT oleh Kuijper et al. 65 mengevaluasi efektivitas latihan penguatan yang diawasi dibandingkan dengan saran untuk tetap aktif untuk nyeri leher kelas III onset akhir. RCT ini melaporkan bahwa latihan penguatan (n = 70) lebih efektif daripada saran untuk tetap aktif (n = 66). Peserta Trial 65 diikuti pada minggu 3, 6 minggu, dan 6 bulan. Berdasarkan konsensus panel, hasil yang ditentukan untuk menjadi penting dalam penilaian efektivitas dalam RCT ini termasuk nyeri leher dan lengan (VAS) dan kecacatan (NDI). Hasil ini bermakna secara statistik dan klinis (Tabel 5).

 

Dalam RCT ini, program latihan penguatan diberikan oleh fisioterapis 2 kali per minggu selama 6 minggu. 65 Ini termasuk latihan penguatan bergradasi yang diawasi untuk bahu dan latihan harian rumah untuk memperkuat otot leher yang dangkal dan dalam (mobilitas, stabilitas, dan penguatan otot ). Peserta dalam kelompok pembanding disarankan untuk melanjutkan kegiatan sehari-hari. Kedua kelompok diizinkan menggunakan obat penghilang rasa sakit. Lihat Pertanyaan Kunci 6 untuk rekomendasi tentang kerah serviks.

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan nyeri leher dan lengan tingkat III (0-3 bulan) baru-baru ini, kami menyarankan latihan penguatan bertingkat yang diawasi * daripada hanya nasihat. (Rekomendasi lemah, bukti kualitas sedang)

 

Keterangan: * Latihan penguatan bertingkat yang diawasi terdiri dari latihan penguatan dan stabilitas dua kali seminggu selama 6 minggu dengan latihan di rumah setiap hari (termasuk mobilitas, stabilitas, dan penguatan otot). Nasihat sendiri terdiri dari menjaga aktivitas kehidupan sehari-hari tanpa perlakuan khusus.

 

 

 

 

 

 

Modalitas Fisik Pasif

 

Pertanyaan Kunci 6: Haruskah program pelatihan penguatan leher rahim vs penguatan bertingkat digunakan untuk onset baru-baru ini (0-3 bulan) grade III NAD?

 

Ringkasan Bukti. Satu RCT oleh Kuijper dkk. 65 secara acak menunjuk 205 pasien dengan radikulopati servikal onset baru-baru ini (NAD grade III) ke 1 dari 3 kelompok 1: Istirahat dan kerah serviks semi-keras selama 3 minggu, kemudian disapih selama minggu ke-3. 6 2; fisioterapi (memobilisasi dan menstabilkan tulang belakang leher, latihan penguatan leher bertingkat standar dua kali seminggu selama 6 minggu, dan pendidikan untuk melakukan senam di rumah setiap hari); atau 3 kelompok kontrol (tunggu dan lihat dengan saran untuk melanjutkan aktivitas sehari-hari). Semua pasien menerima jaminan tertulis dan lisan tentang gejala yang biasanya jinak dan diizinkan menggunakan obat penghilang rasa sakit.

 

Mengenakan kerah leher rahim semi-keras atau menerima program latihan penguatan bertingkat standar dan latihan di rumah untuk minggu 6 memberikan perbaikan serupa pada nyeri lengan (VAS), nyeri leher (VAS), atau kecacatan (NDI) dibandingkan dengan kebijakan menunggu-dan-lihat pada minggu 6. Tidak ada perbedaan antar kelompok pada bulan 6.

 

Karena ketidakpastian tentang potensi kecacatan iatrogenik terkait dengan penggunaan kerah serviks yang berkepanjangan, 27,42 satu rekomendasi dibuat dalam pedoman saat ini yang mendukung program latihan penguatan daripada nasihat, dan kurangnya konsensus di antara panel pedoman, GDG memutuskan untuk tidak membuat rekomendasi terhadap penggunaan kerah serviks (suara pertama pada rekomendasi yang diusulkan dengan hasil langsung dari penelitian [11% setuju, 11% netral, 78% tidak setuju, 1 abstain]). Pemungutan suara kedua disukai juga menghapus komentar dari rekomendasi (27% setuju, 9% netral, 64% tidak setuju, 1 tidak memilih). Pilihan harus didasarkan pada preferensi pasien dan manajemen diubah jika pemulihan lambat

 

Pertanyaan Kunci 7: Haruskah terapi laser tingkat rendah digunakan untuk onset baru (0-3 bulan) grade III NAD?

 

Ringkasan Bukti. Satu RCT oleh Konstantinovic dkk. 67 mengevaluasi efektivitas terapi laser tingkat rendah (LLLT) yang disampaikan 5 kali per minggu selama 3 minggu dibandingkan dengan plasebo (perawatan laser tidak aktif) untuk nyeri leher kelas III onset akhir. LLLT mengarah ke perbaikan signifikan secara statistik tetapi tidak signifikan secara klinis pada nyeri leher dan kecacatan pada minggu 3 dibandingkan dengan plasebo. Transisi memburuk dalam rasa sakit (20%) dan mual persisten (3.33%) diamati pada kelompok LLLT, sedangkan tidak ada efek samping yang dilaporkan pada kelompok plasebo.

 

Panel menentukan kepastian keseluruhan dari bukti itu sedang, dengan efek yang diinginkan kecil dan efek samping yang kecil. LLLT bisa mahal. Jika praktisi memilih untuk tidak membeli, itu dapat berdampak negatif terhadap ekuitas kesehatan. Namun, opsi ini dapat diterima oleh pemangku kepentingan dan relatif mudah diterapkan. Panel tidak yakin tentang keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan dan memilih menentang membuat rekomendasi karena kurangnya bukti yang jelas (LLLT tidak lebih baik daripada plasebo tetapi kedua kelompok menunjukkan perubahan dalam kelompok dari waktu ke waktu).

 

Intervensi Pencegahan Kecacatan Kerja

 

Pertanyaan Kunci 8 dan 9: Haruskah intervensi pencegahan kecacatan kerja vs kebugaran dan program latihan penguatan digunakan untuk gangguan ekstremitas atas yang tidak spesifik terkait pekerjaan yang onset baru-baru ini?Haruskah intervensi pencegahan kecacatan bekerja digunakan untuk keluhan leher dan anggota gerak ekstremitas terkait onset yang terjadi baru-baru ini?

 

Dalam meninjau bukti tentang intervensi pencegahan kecacatan kerja, 41 GDG menyimpulkan bahwa keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan adalah `` sangat seimbang atau tidak pasti. '' Akibatnya, panel pedoman tidak dapat merumuskan rekomendasi untuk pertanyaan-pertanyaan kunci ini, namun penelitian di masa depan sangat mungkin untuk mendukung secara positif atau negatif berbagai jenis intervensi pencegahan kecacatan kerja.

 

Meskipun beberapa manfaat dilaporkan mendukung intervensi olahraga yang diminta komputer dan diinstruksikan, 68 peningkatan yang dilaporkan sendiri tidak cukup untuk merumuskan rekomendasi mempertimbangkan 1 periode tindak lanjut dari minggu 8 dalam studi yang ditinjau terlalu singkat untuk memperkirakan manfaat berkelanjutan jangka panjang; dan 2 biaya potensial yang terkait dengan pemrograman dan instruksi pekerja mungkin signifikan.

 

Secara keseluruhan, tampak bahwa menambahkan latihan yang dipicu komputer (dengan istirahat di tempat kerja), atau istirahat di tempat kerja saja, untuk program modifikasi ergonomis dan pendidikan meningkatkan pemulihan diri yang dirasakan dan manfaat simptomatik pada pekerja komputer dengan keluhan leher dan punggung atas.41 Namun, tidak jelas apakah penambahan latihan yang dipicu komputer ke berbagai intervensi tempat kerja yang sudah mapan mengubah hasil kesehatan yang dirasakan atau obyektif. Penelitian masa depan dapat mengidentifikasi manfaat tambahan agar pemangku kepentingan mempertimbangkan biaya tambahan sebagai yang dapat diatasi.

 

Rekomendasi untuk Onset Baru (0-3 Bulan) Kelas I hingga III WAD

 

Perawatan Multimodal

 

Pertanyaan Kunci 10: Haruskah perawatan multimodal vs pendidikan digunakan untuk bulan-bulan terakhir (0-3) nilai I hingga III WAD?

 

Ringkasan Bukti. RCT 2 bagian oleh Lamb dkk. 69 mengevaluasi keefektifan nasihat lisan dibandingkan dengan materi tertulis untuk meningkatkan nyeri (nyeri leher self-rated) dan kecacatan (NDI) pada pasien dengan onset nilai I hingga III WAD baru-baru ini. Lamb dkk. 69 menyertakan total 3851 peserta dengan riwayat WAD grade I hingga III yang berdurasi kurang dari 6 minggu yang mencari pengobatan di unit gawat darurat. Sebanyak 2253 peserta menerima nasihat manajemen aktif di gawat darurat yang menggabungkan nasihat lisan dan Buku Whiplash, yang mencakup jaminan, latihan, dorongan untuk kembali ke aktivitas normal, dan nasihat untuk tidak menggunakan kalung; 1598 peserta menerima nasihat perawatan biasa, termasuk nasihat lisan dan tertulis bersama dengan pengobatan anti-inflamasi, fisioterapi, dan analgesik. Tidak ada perbedaan antara kelompok yang diamati pada nyeri leher dan kecacatan yang dinilai sendiri pada tindak lanjut 12 bulan dan tidak ada perbedaan hari kerja yang hilang yang diamati pada tindak lanjut 4 bulan (Tabel 6).

 

Lamb dkk. 69 menyertakan peserta 599 dengan nilai WAD I hingga III yang bertahan selama 3 minggu setelah menghadiri departemen gawat darurat. Tiga ratus peserta dirawat oleh fisioterapis (sesi 6 maksimum selama minggu 8) termasuk strategi psikologis (penetapan tujuan atau tempo, mengatasi, menenangkan, relaksasi, nyeri dan pemulihan), saran manajemen diri (postur dan posisi), latihan ( mobilisasi bahu bahu dan berbagai gerak [ROM]; stabilitas serviks dan skapular dan proprioception), dan pergerakan dan manipulasi Maitland tulang belakang dan torakalis; total 299 menerima saran penguatan sesi-tunggal dari seorang fisioterapis selama kunjungan sebelumnya ke departemen darurat. Tidak ada perbedaan dalam kecacatan pada diri sendiri yang diidentifikasi pada follow-up 4-bulan; namun, pengurangan yang lebih besar di hari kerja hilang setelah 8-bulan tindak lanjut ditentukan dengan saran manajemen diri melalui pengesahan sesi tunggal. Temuan serupa ditemukan dalam penelitian sebelumnya. 70

 

Rekomendasi: Untuk pasien dewasa dengan baru-baru ini (0-3 bulan) nilai WAD I hingga III, kami menyarankan perawatan multimoda melalui pendidikan saja. (Rekomendasi lemah, bukti kualitas moderat)

 

Keterangan: Perawatan multimodal dapat terdiri dari terapi manual (mobilisasi sendi, teknik jaringan lunak lainnya), pendidikan, dan latihan.

 

Pendidikan Terstruktur

 

Pertanyaan Kunci 11: Haruskah pendidikan pasien terstruktur vs penguatan pendidikan digunakan untuk onset baru-baru ini (0-3 bulan) WAD?

 

Ringkasan Bukti. Lamb et al.69 melaporkan hasil pada bulan 4 untuk kecacatan diri, mengidentifikasi tidak ada perbedaan yang signifikan secara klinis antar kelompok. Penelitian ini menyarankan bahwa nasihat lisan dan pamflet pendidikan memberikan manfaat yang sama.

 

Panel menentukan kualitas moderat dalam bukti klinis, namun efek yang diinginkan tidak pasti dengan efek samping kecil, kecil, dan sementara. Sumber daya yang relatif sedikit akan diperlukan untuk intervensi, dan penyebaran luas materi pendidikan melalui alat elektronik dapat membantu mengurangi ketidakadilan. Opsi ini dapat diterima oleh pemangku kepentingan dan layak untuk diterapkan. Secara keseluruhan, konsekuensi yang diinginkan mungkin lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan. Panel menentukan topik ini dan buktinya memiliki banyak tumpang tindih dengan Pertanyaan Kunci 10. Oleh karena itu, satu rekomendasi dibuat, membahas kedua topik.

 

Rekomendasi untuk Persistent (N3 Months), Nilai I hingga III NAD

 

Latihan

 

Pertanyaan Kunci 12: Haruskah latihan yang diawasi (yaitu latihan qigong) vs tidak ada perawatan (daftar tunggu) digunakan untuk nilai persisten (N3 bulan) I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Dua RCT (Tabel 7) mengevaluasi efektivitas qigong yang diawasi dibandingkan dengan terapi latihan super dan tidak ada pengobatan pada nyeri leher (101-point VAS), kecacatan (NDI), dan Nyeri Leher dan Skala Disabilitas pada total pasien 240 dengan nyeri leher kronis (bulan N6). 71,72 Rendant et al. 72 melaporkan bahwa, pada orang dewasa dengan nyeri leher kronis, qigong yang diawasi lebih efektif daripada tidak ada pengobatan dan sama efektifnya dengan terapi latihan dalam mengurangi nyeri leher dan kecacatan pada bulan 3 dan 6. Kesimpulan mengenai efektivitas intervensi 2 ini dibandingkan dengan tidak ada pengobatan pada pasien berusia lebih tua dari 55 tahun tidak dapat ditarik dari studi yang disertakan.

 

Dalam studi mereka tentang intervensi untuk nyeri leher pada pasien usia lanjut, von Trott dkk. 71 mengamati pengurangan nyeri dan kecacatan pada kedua kelompok intervensi pada bulan 3 dan 6 (meskipun tidak signifikan secara statistik). Kualitas bukti diturunkan ke rendah berdasarkan kriteria SIGN (metode penyembunyian tidak dilaporkan). Dalam von Trott et al. belajar, intervensi terdiri dari dua sesi 45-menit per minggu untuk 3 bulan (total sesi 24), 71 sedangkan di Rendant et al. studi, intervensi terdiri dari perawatan 12 pada bulan 3 pertama dan perawatan 6 pada bulan 3 berikutnya (total sesi 18) .72 Terapi latihan pada kedua penelitian termasuk rotasi servikal aktif yang berulang dan latihan penguatan dan fleksibilitas dalam bentuk Dantian qigong71 atau Neiyanggong qigong.72 Efek samping sementara yang serupa dilaporkan baik pada kelompok intervensi maupun pembanding.

 

Rekomendasi: Untuk pasien dewasa dengan nyeri leher persisten (bulan N6) tingkat I hingga II, kami menyarankan latihan kelompok yang diawasi * untuk mengurangi nyeri leher dan kecacatan. (Rekomendasi lemah, bukti kualitas moderat)

 

Keterangan: Pasien menerima 18 ke sesi grup 24 selama periode 4 hingga 6 bulan. Pasien dianggap memiliki peringkat 40 / 100 pada skala rasa sakit (VAS). Kelompok intervensi mencapai tingkat MCID yang disarankan untuk perbedaan 10% untuk nyeri dan hasil fungsional. * Latihan termasuk qigong atau ROM, fleksibilitas, dan latihan penguatan. Tidak ada bukti efek yang signifikan pada populasi lansia.

 

Pertanyaan Kunci 13: Haruskah supervised yoga vs education digunakan untuk nilai persisten (N3 bulan) I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Yoga adalah praktek India kuno yang melibatkan latihan postural, kontrol pernapasan, dan med-
itasi. 20 One RCT oleh Michalsen et al. 73 mengevaluasi keefektifan yoga Iyengar dibandingkan dengan program perawatan diri / latihan pada nyeri leher (VAS) dan kecacatan (NDI) pada 76 pasien dengan nyeri leher kronis (nyeri selama minimal 3 bulan dan skor lebih dari 40 mm pada VAS 100 mm). Yoga terdiri dari sesi 90 menit mingguan selama 9 minggu dengan berbagai macam postur yang bertujuan untuk meningkatkan fleksibilitas, keselarasan, stabilitas, dan mobilitas. Kelompok perawatan diri / latihan harus berlatih selama 10 sampai 15 menit setidaknya 3 kali seminggu serangkaian 12 latihan yang berfokus pada peregangan dan penguatan otot serta mobilitas sendi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa yoga lebih efektif untuk mengurangi nyeri leher dan kecacatan dalam jangka pendek (4 dan 10 minggu) daripada perawatan diri / olahraga (Tabel 8). Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan pada kedua kelompok. Dalam studi ini, kualitas bukti diturunkan ke rendah karena penyamaran adalah `` penanganan yang buruk. 45

 

Satu RCT oleh Jeitler dkk. 74 mengevaluasi efektivitas meditasi Jyoti dibandingkan dengan latihan pada nyeri leher (VAS). Hasil penelitian menunjukkan bahwa meditasi Jyoti (duduk diam, mengulang mantra, dan konsentrasi visual sambil menjaga mata tertutup) lebih efektif daripada olahraga (manual perawatan mandiri yang sudah ada dan sebelumnya digunakan untuk latihan dan pendidikan khusus untuk nyeri leher kronis) .74 Karena Meditasi Jyoti hanya mencakup 1 dari komponen 3 yoga (yaitu, meditasi), Jeitler dkk. 74 tidak dipertimbangkan dalam mengembangkan rekomendasi berikut.

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan tingkat persisten (N3 bulan) I hingga nyeri leher II dan kecacatan, kami menyarankan yoga yang diawasi atas pendidikan dan latihan di rumah untuk perbaikan jangka pendek pada nyeri leher dan kecacatan. (Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)

 

Keterangan: Intensitas nyeri dasar lebih dari 40 / 100 dan durasi setidaknya 3 bulan. Yoga khusus untuk jenis Iyengar, dengan sesi 9 maksimum selama 9 minggu.

 

Pertanyaan Kunci 14: Haruskah latihan penguatan yang diawasi vs ROM rumahan atau latihan peregangan digunakan untuk nilai persisten (N3 bulan) I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Tiga RCT mengevaluasi keefektifan latihan penguatan yang diawasi dibandingkan dengan latihan rumahan untuk nyeri leher dan kecacatan tingkat I hingga II.38 Dua RCT (Hakkinen et al.75 dan Salo et al.76) melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok atau hasil sekunder. Satu RCT (N = 1) melaporkan bahwa latihan penguatan yang diawasi lebih efektif daripada latihan ROM di rumah.170 Dua RCT yang lebih kecil (N = 77) menemukan bahwa kedua perawatan sama efektifnya.107 Semua 75,76 percobaan memiliki tindak lanjut 3 tahun. Berdasarkan konsensus panel kami, hasil ditentukan menjadi penting dalam penilaian efektivitas untuk RCT ini termasuk nyeri (NRS) dan kecacatan (NDI).

 

Dalam RCT oleh Evans et al.77 program latihan penguatan (disampaikan oleh terapis olahraga) ditentukan untuk menjadi lebih efektif daripada latihan di rumah. Program ini mencakup 20 sesi yang diawasi selama 12 minggu dan terdiri dari program penguatan resistensi dinamis pada leher dan tubuh bagian atas dengan dan tanpa terapi manipulatif tulang belakang.77 Sebaliknya, latihan di rumah mencakup program individualisasi mobilisasi leher dan bahu. dengan saran awal tentang postur tubuh dan aktivitas sehari-hari (Tabel 9). Dalam 2 RCT yang menunjukkan kesetaraan, program penguatan termasuk 10 sesi yang diawasi selama 6 minggu latihan isometrik untuk fleksor dan ekstensor leher, latihan bahu dinamis dan ekstremitas atas, latihan perut dan punggung, dan squat.43,44

 

RCT keempat oleh Maiers et al. 78 menilai efektivitas latihan rehabilitasi yang diawasi dalam kombinasi dengan dan dibandingkan dengan latihan di rumah saja untuk nyeri leher persisten pada individu yang berusia 65 tahun atau lebih tua. Semua peserta dalam penelitian menerima 12 minggu perawatan. Satu kelompok menerima 20 yang diawasi sesi latihan 1-jam di samping latihan di rumah. Latihan di rumah terdiri dari empat sesi 45- hingga 60 untuk meningkatkan fleksibilitas, keseimbangan, dan koordinasi serta meningkatkan kekuatan dan ketahanan trunk. Peserta juga menerima petunjuk tentang manajemen nyeri, demonstrasi praktis mekanika tubuh (mengangkat, mendorong, menarik, dan bangkit dari posisi berbaring), dan memijat untuk tetap aktif. Hasil menyukai latihan rehabilitasi yang diawasi dikombinasikan dengan latihan di rumah di atas latihan di rumah untuk nyeri (NRS) dan kecacatan (NDI) pada minggu 12. Namun, perbedaan antar kelompok tidak mencapai signifikansi statistik.

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan nyeri persisten (bulan N3) tingkat I hingga II, kami menyarankan latihan penguatan yang diawasi atau latihan di rumah. (Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)

 

Keterangan: Untuk mengurangi rasa sakit, latihan penguatan yang diawasi, diberikan bersama dengan latihan ROM dan saran, dievaluasi pada 12 minggu dalam sesi 20. Latihan di rumah meliputi peregangan atau mobilisasi diri.

 

Pertanyaan Kunci 15: Haruskah latihan penguatan vs latihan penguatan umum digunakan untuk nilai persisten (N3 bulan) I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Griffiths dkk. 79 menyajikan hasil yang tidak signifikan secara klinis untuk nyeri leher dan kecacatan di antara pasien dengan nyeri leher persisten dan menyimpulkan tidak ada manfaat tambahan dari menggabungkan latihan isometrik spesifik ke program latihan umum. Dosisnya mencapai 4 sesi per periode 6 minggu, dengan saran untuk 5 sampai 10 kali di rumah. Program latihan umum terdiri dari latihan postural, ROM aktif, 5 sampai 10 kali sehari dengan penguatan.

 

Panel menentukan ada kepastian yang rendah dalam bukti klinis dan ketidakpastian dalam efek intervensi yang diinginkan. Latihan isometrik memiliki sedikit efek merugikan yang diantisipasi, membutuhkan sumber daya yang minimal, dan umumnya dapat diterima oleh para pemangku kepentingan dan layak untuk diterapkan. Namun masih ada ketidakpastian mengenai efeknya pada keadilan kesehatan dan keseimbangan keseluruhan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan. Diperlukan lebih banyak penelitian di bidang ini sebelum rekomendasi dibuat.

 

Pertanyaan Kunci 16: Haruskah kombinasi latihan penguatan, ROM, dan fleksibilitas yang diawasi vs tidak ada perawatan (daftar tunggu) digunakan untuk nilai persisten (N3 bulan) I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. von Trott et al. 71 dan Rendant et al. 72 mempresentasikan hasil yang signifikan untuk mengurangi nyeri leher dan cacat yang mendukung kombinasi penguatan, ROM, dan latihan fleksibilitas. Kedua studi ini membahas populasi yang berbeda dan mengarah pada hasil yang serupa (von Trott dkk. 71 menangani populasi lansia).

 

Panel menentukan ada kepastian moderat dalam bukti klinis, dengan efek yang diharapkan besar dan kecil yang diharapkan tidak diinginkan. Namun mungkin ada perbedaan dalam efek samping untuk memperkuat latihan vs ROM dan fleksibilitas, bersama dengan tantangan dari kejadian buruk seperti yang dilaporkan sendiri. Sebagai contoh, latihan penguatan kemungkinan bertepatan dengan rasa sakit jangka pendek setelah intervensi. Selanjutnya, ruang yang signifikan mungkin diperlukan untuk latihan, yang mungkin menimbulkan biaya besar yang perlu dipertimbangkan di depan. Akibatnya, ada ketidakpastian tentang kelayakan untuk menerapkan dan apakah ini dapat secara luas mempengaruhi kesenjangan kesehatan. Namun, opsi itu akan diterima oleh para pemangku kepentingan. Secara keseluruhan, konsekuensi yang diinginkan mungkin lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan. Panel menentukan topik ini dan buktinya memiliki banyak tumpang tindih dengan Pertanyaan Kunci 12 (qigong dianggap latihan). Oleh karena itu, rekomendasi 1 dibuat, membahas kedua topik.

 

Terapi Manual

 

Pertanyaan Kunci 17: Harus perawatan multimodal vs manajemen diri digunakan untuk persisten (N3 bulan) nilai I-II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Satu RCT oleh Gustavsson dkk. 80 mengevaluasi keefektifan self-management dari nyeri leher tipe tegang muskuloskeletal untuk nyeri leher derajat I sampai II. Mereka membandingkan efek pengobatan dari nyeri multikomponen dan intervensi kelompok manajemen diri stres (n = 77) dengan terapi fisik multimodal yang diberikan secara individual (n = 79). Pengukuran nyeri (NRS) dan kecacatan (NDI) dikumpulkan pada awal dan pada 10 dan 20 minggu. Kedua kelompok memiliki perbedaan dalam kelompok untuk penurunan intensitas nyeri dan kecacatan. Pada 20 minggu tindak lanjut setelah rata-rata 7 sesi, berdasarkan ukuran yang digunakan, intervensi kelompok manajemen diri stres dan nyeri multikomponen memiliki efek pengobatan yang lebih besar dalam mengatasi nyeri dan kontrol nyeri dan kecacatan yang dilaporkan sendiri oleh pasien. daripada kelompok perawatan multimodal. Efek pengobatan awal sebagian besar dipertahankan selama 2 tahun masa tindak lanjut (Tabel 10) .81

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan nyeri leher persisten (N3 bulan) dan gangguan terkait derajat I hingga II, kami menyarankan perawatan multimodal * atau manajemen diri stres berdasarkan preferensi pasien, respons sebelumnya terhadap perawatan, dan sumber daya yang tersedia. (Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)

 

Keterangan: * Perawatan multimodal individual dapat mencakup terapi manual (manipulasi, mobilisasi, pijat, traksi), akupunktur, panas, stimulasi saraf listrik transkutan, olahraga, dan / atau USG. Manajemen diri stres dapat mencakup relaksasi, latihan keseimbangan dan kesadaran tubuh, ceramah tentang nyeri dan stres manajemen diri, dan diskusi. Kelompok perawatan multimodal menerima rata-rata 7 (kisaran 4-8) sesi, dibandingkan dengan 11 (kisaran 1-52) sesi untuk kelompok swa-manajemen stres selama 20 minggu.

 

Pendidikan

 

Pertanyaan Kunci 18: Haruskah pendidikan pasien terstruktur vs terapi pijat digunakan untuk persisten (N3 bulan) NAD?

 

Ringkasan Bukti. Sherman dkk. 82 melaporkan hasil yang tidak signifikan secara klinis pada 4 minggu untuk kecacatan. Studi ini menyarankan buku perawatan diri yang dikirim melalui pos dan kursus terapi pijat memberikan manfaat klinis yang serupa
pasien dengan nyeri leher persisten.

 

Panel menentukan kepastian keseluruhan dari bukti itu rendah, dengan efek antisipasi yang relatif besar dan tidak ada efek samping serius yang dicatat dari intervensi (beberapa sakit kepala mungkin). Ada ketidakpastian dalam biaya yang diperlukan, termasuk staf, peralatan, dan material yang diperlukan. Namun opsi ini layak untuk diterapkan di sebagian besar pengaturan dan memiliki implikasi yang kuat untuk mengurangi ketidakadilan kesehatan. Sebagai strategi pencegahan, intervensi dapat diterima oleh para pemangku kepentingan, termasuk praktisi chiropractic, pasien, dan pembuat kebijakan. Panel tidak yakin tentang keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan. Studi tambahan berkualitas tinggi diperlukan di daerah ini sebelum rekomendasi dapat dibuat.

 

Terapi Manual

 

Pertanyaan Kunci 19: Haruskah manipulasi digunakan untuk nilai gigih I ke II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Evans et al.77 membandingkan manipulasi tulang belakang selain 20 minggu terapi latihan yang diawasi (20 sesi) dengan terapi latihan yang diawasi saja pada orang dewasa dengan nyeri leher tingkat I hingga II yang persisten, sedangkan Maiers et al.78 membandingkan manipulasi tulang belakang selain di rumah latihan (maksimum 20 sesi) untuk latihan di rumah sendiri pada manula dengan nyeri leher tingkat I hingga II yang persisten. Hasil nyeri dan kecacatan pada 12 dan 52 minggu tidak mencapai signifikansi statistik dalam perbedaan antara kelompok, kecuali untuk tingkat nyeri pada 12 minggu dalam studi Maiers.78 RCT ketiga oleh Lin et al. 83 mengalokasikan 63 pasien nyeri leher persisten (NAD I-II) untuk kelompok eksperimen (n = 33) yang diobati dengan manipulasi tulang belakang leher dan pijat tradisional China (TCM) dibandingkan dengan TCM saja (n = 30) selama 3 minggu. Hasil lebih disukai manipulasi serviks dengan TCM daripada TCM saja untuk nyeri (NPS) dan kecacatan (Northwick Park Neck Disability Questionnaire) pada 3 bulan (Tabel 11).

 

Panel menyimpulkan kepastian rendah dalam bukti, dengan efek intervensi yang kecil yang diinginkan dan tidak diinginkan. Hanya sedikit sumber daya yang diperlukan untuk intervensi, dan mungkin dapat diterima oleh pemangku kepentingan dan layak untuk dilaksanakan. Meskipun panel memutuskan konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan seimbang, pernyataan berikut diberikan.

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan nilai persisten I hingga II NAD, kami menyarankan manipulasi bersamaan dengan terapi jaringan lunak. (Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)

 

Keterangan: Dievaluasi setelah delapan sesi 20-menit (selama periode 3-minggu). Tidak termasuk manipulasi sebagai perawatan yang berdiri sendiri.

 

Terapi Manual

 

Pertanyaan Kunci 20: Haruskah pijat vs tanpa perawatan (daftar tunggu) digunakan untuk nilai persisten (N3 bulan) I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Sherman dkk. 82 dan Lauche dkk. 84 melaporkan perbedaan yang tidak signifikan secara klinis dalam hasil untuk kecacatan masing-masing pada minggu ke-4 dan 12. Sherman et al.82 menyarankan pijat Swedia dan / atau klinis dengan nasihat perawatan diri verbal memberikan manfaat klinis yang serupa dengan buku perawatan diri untuk hasil kecacatan. Lauche dkk. 84 menyarankan pijat bekam dan relaksasi otot progresif menyebabkan perubahan kecacatan yang serupa. Sherman dkk. 85 melaporkan hasil untuk nyeri leher dan kecacatan pada minggu ke-4 dan menyarankan bahwa pijatan dengan dosis yang lebih tinggi memberikan manfaat klinis yang superior (Tabel 12).

 

Panel menentukan kepastian rendah dalam bukti, dengan efek yang diinginkan dan tidak diinginkan yang kecil. Biaya tambahan mungkin diperlukan untuk mendapatkan manfaat klinis. Sherman et al.85 menyarankan minimum jam waktu staf 14 diperlukan. Karena biaya yang terkait dengan pijat dosis tinggi, itu mungkin tidak sepenuhnya diterima oleh pasien atau pembayar. Namun, opsi ini layak dan relatif mudah diterapkan pada populasi terdidik dan makmur mirip dengan mata pelajaran yang diteliti. 85 Secara keseluruhan, panel memutuskan konsekuensi yang diinginkan mungkin lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan dan menyarankan untuk menawarkan opsi ini.

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan persisten (N3 bulan) nilai I hingga II NAD, kami menyarankan pijatan dosis tinggi tanpa perawatan (daftar tunggu) berdasarkan preferensi dan sumber daya pasien yang tersedia. (Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)

 

Keterangan: Intervensi diberikan 3 kali untuk 60 menit seminggu selama 4 minggu. Dosis dan durasi yang lebih rendah tidak memiliki manfaat terapeutik, dan kami tidak dapat menyarankan penawaran sebagai opsi.

 

Modalitas Fisik Pasif

 

Pertanyaan Kunci 21: Haruskah LLLT digunakan untuk nilai persisten (N3 bulan) I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Setelah skrining dan peninjauan teks lengkap, tidak ada penelitian yang membahas perbedaan antara kelompok di antara hasil nyeri atau kecacatan yang dimasukkan untuk menginformasikan pertanyaan kunci ini. Kurangnya bukti dan ketidakpastian dalam keseimbangan keseluruhan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan menyebabkan panel memutuskan untuk tidak menulis rekomendasi untuk topik ini pada saat ini. Lebih banyak studi berkualitas tinggi diperlukan di bidang ini sebelum kepastian dalam penilaian atau rekomendasi dapat dibuat.

 

Pertanyaan Kunci 22: Haruskah stimulasi saraf listrik transkutan vs program terapi jaringan lunak multimodal digunakan untuk persisten (N3 bulan) nilai I hingga II NAD?

 

Ringkasan Bukti. Setelah skrining dan peninjauan teks lengkap, tidak ada penelitian yang membahas perbedaan antara kelompok di antara hasil nyeri atau kecacatan yang dimasukkan untuk menginformasikan pertanyaan kunci ini. Kurangnya bukti dan ketidakpastian dalam keseimbangan keseluruhan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan menyebabkan panel memutuskan untuk tidak menulis rekomendasi untuk topik ini pada saat ini. Lebih banyak studi berkualitas tinggi diperlukan di bidang ini sebelum kepastian dalam penilaian atau rekomendasi dapat dibuat.

 

Pertanyaan Kunci 23: Haruskah traksi serviks digunakan untuk kelas III NAD (durasi variabel)?

 

Ringkasan Bukti. Setelah skrining dan peninjauan teks lengkap, tidak ada penelitian yang membahas perbedaan antara kelompok di antara hasil nyeri atau kecacatan yang dimasukkan untuk menginformasikan pertanyaan kunci ini. Kurangnya bukti dan ketidakpastian dalam keseimbangan keseluruhan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan menyebabkan panel memutuskan untuk tidak menulis rekomendasi untuk topik ini pada saat ini. Lebih banyak studi berkualitas tinggi diperlukan di bidang ini sebelum kepastian dalam penilaian atau rekomendasi dapat dibuat.

 

Perawatan Multimodal

 

Pertanyaan Kunci 24: Harus perawatan multimodal vs perawatan praktisi lanjutan digunakan untuk nilai gigih I ke III NAD?

 

Ringkasan Bukti. Satu RCT oleh Walker et al.86 mengevaluasi efektivitas perawatan multimodal untuk nyeri leher dengan atau tanpa gejala ekstremitas atas unilateral (tingkat I-III). Mereka membandingkan efek pengobatan kombinasi perawatan multimodal dan latihan di rumah (n = 47) dengan intervensi minimal multimodal (n = 47). Kedua kelompok intervensi menerima rata-rata 2 sesi per minggu selama 3 minggu. Tidak ada intervensi yang diberikan setelah 6 minggu. Kuesioner dasar yang dilaporkan sendiri termasuk nyeri leher dan lengan (VAS) dan kecacatan (NDI). Semua tindakan diulangi pada 3, 6, dan 52 minggu. Pasien dalam kelompok perawatan multimodal dan latihan di rumah mengalami penurunan yang lebih besar secara signifikan pada nyeri leher jangka pendek dan kecacatan jangka pendek dan jangka panjang dibandingkan dengan kelompok intervensi minimal multimodal (Tabel 13). Analisis sekunder dari Walker et al. Studi87 menetapkan bahwa pasien yang menerima baik dorong serviks dan manipulasi nonthrust tidak lebih baik daripada kelompok yang menerima manipulasi serviks nonthrust saja. Analisis sekunder yang tidak berdaya ini melarang pernyataan definitif tentang ada atau tidaknya keuntungan pengobatan dari satu pendekatan di atas yang lain. Penurunan nyeri yang dilaporkan oleh kelompok perawatan dan latihan multimodal Walker dibandingkan dengan skor perubahan yang dilaporkan oleh penelitian lain, termasuk Hoving et al.88,89

 

Dalam RCT, Monticone dkk. 90 mengevaluasi efektifitas perawatan multimodal untuk nyeri leher persisten. Mereka membandingkan efek pengobatan perawatan multimodal saja (n = 40) ke perawatan multimodal dalam hubungannya dengan perawatan perilaku kognitif (n = 40). Kedua kelompok mengalami pengurangan nyeri (NRS) dan kecacatan (NPDS), tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan secara klinis antara kelompok pada minggu 52. Penambahan perawatan perilaku kognitif tidak memberikan hasil yang lebih besar daripada perawatan multimodal saja.

 

Rekomendasi: Untuk pasien yang mengalami nyeri leher persisten, nilai I hingga III, kami menyarankan dokter menawarkan perawatan multimodal * dan / atau saran praktisi berdasarkan preferensi pasien. (Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)

 

Keterangan: * Perawatan dan latihan multimodal dapat terdiri dari manipulasi sendi dorong / nonthrust, energi otot, peregangan, dan latihan di rumah (retraksi serviks, penguatan fleksor leher dalam, ROM rotasi serviks). Intervensi minimal multimodal dapat terdiri dari saran postural, dorongan untuk mempertahankan gerakan leher dan aktivitas sehari-hari, latihan ROM rotasi serviks, instruksi untuk melanjutkan pengobatan yang diresepkan, dan ultrasonografi berdenyut terapeutik (10%) pada 0.1 W / cm2 selama 10 menit diterapkan ke leher dan latihan ROM serviks.

 

Latihan

 

Pertanyaan Kunci 25: Haruskah latihan kelompok vs pendidikan atau saran digunakan untuk pekerja dengan nyeri leher dan bahu yang persisten?

 

Ringkasan Bukti. Kami telah menggabungkan pertanyaan kunci untuk Haruskah pendidikan pasien terstruktur vs program latihan digunakan untuk nyeri leher persisten dan gangguan terkait pada pekerja? dan Haruskah latihan berbasis tempat kerja vs saran digunakan untuk nyeri leher pada pekerja? Satu kelompok besar RCT (n = 537) oleh Zebis dkk. 91 mengevaluasi efektivitas latihan kekuatan di tempat kerja dibandingkan dengan menerima saran untuk tetap aktif secara fisik pada intensitas nyeri leher dan bahu yang tidak spesifik. Temuan menunjukkan penurunan yang sama pada intensitas nyeri leher dan bahu pada 20 minggu untuk program latihan dibandingkan dengan saran (Tabel 14). Intervensi terdiri dari 3 sesi per minggu, masing-masing berlangsung selama 20 menit, hingga 20 minggu (total 60 sesi).

 

Program latihan di tempat kerja terdiri dari latihan kekuatan intensitas tinggi yang mengandalkan prinsip progresif overload dan melibatkan penguatan otot leher dan bahu lokal dengan 4 latihan halter berbeda dan 1 latihan untuk otot ekstensor pergelangan tangan. Lebih dari 15% pekerja yang ditugaskan ke kelompok latihan di tempat kerja melaporkan keluhan ringan dan sementara. Kelompok pembanding melaporkan tidak ada efek samping.

 

Analisis subkelompok92 dari Zebis dkk. study91 termasuk wanita 131 dengan tingkat nyeri leher dasar minimal 30 mm VAS dari peserta 537 pria dan wanita. Hasil menyukai pelatihan resistensi khusus atas saran untuk tetap aktif untuk nyeri (VAS) pada minggu 4. Penelitian ini tidak dimasukkan karena temuan sudah dipertimbangkan dalam penelitian primer.

 

Rekomendasi: Untuk pekerja dengan nyeri leher dan bahu yang persisten, kami menyarankan pelatihan kekuatan atau saran intensitas tinggi tanpa pengawasan dan tanpa pengawasan. (Rekomendasi lemah, bukti kualitas moderat)

 

Keterangan: Untuk mengurangi intensitas nyeri, sesi 3 per minggu, setiap menit 20 yang berlangsung, selama periode 20-minggu. Latihan termasuk penguatan. Sumber daya tambahan kemungkinan diperlukan untuk implementasi intervensi latihan lengkap.

 

Pendidikan Pasien Terstruktur

 

Pertanyaan Kunci 26: Haruskah pendidikan pasien terstruktur vs program latihan digunakan untuk persalinan (N3 bulan) NAD pada pekerja?

 

Ringkasan Bukti. Andersen et al.93 melaporkan hasil yang tidak signifikan secara klinis pada 10 minggu untuk nyeri leher dan bahu, menyarankan informasi mingguan melalui email tentang perilaku kesehatan umum dan program latihan penculikan bahu memberikan manfaat klinis yang serupa. Namun implementasi latihan kekuatan intensitas tinggi di tempat kerja industri (implementasi latihan dalam kehidupan sehari-hari dan untuk meningkatkan waktu luang aktif) umumnya didukung.94,95 Dalam RCT lain, pengurangan nyeri secara signifikan lebih besar daripada di kelompok yang menerima nasehat sendirian. 91 Temuan dari Zebis et al. 91 juga termasuk dalam bagian intervensi latihan dari pedoman ini.

 

Panel menetapkan kepastian moderat dalam bukti klinis, dengan efek intervensi yang kecil yang diinginkan dan tidak diinginkan. Sumber daya yang dibutuhkan relatif kecil, dengan asumsi praktisi menyajikan pendidikan kepada pasien. Ketimpangan kesehatan akan dipengaruhi secara positif, dan intervensi akan dapat diterima oleh pemangku kepentingan dan layak untuk dilaksanakan. Panel memutuskan untuk tidak mengulangi temuan ini di bagian saat ini. Panel merasa bahwa manfaat dari peningkatan frekuensi dan intensitas rezim latihan tidak terbatas pada mereka yang bekerja di lingkungan industri atau ke sub kelompok populasi tertentu dengan pengecualian orang dewasa yang lebih tua.

 

Intervensi Pencegahan Kecacatan Kerja

 

Pertanyaan Kunci 27-29: Haruskah pengerasan berbasis kerja vs pengerasan berbasis klinik digunakan untuk tendinitis rotator cuff persisten (N3 bulan) terkait pekerjaan? Haruskah intervensi pencegahan kecacatan kerja digunakan untuk nyeri leher dan bahu yang persisten? Haruskah intervensi pencegahan kecacatan kerja digunakan untuk gejala ekstremitas atas yang persisten (N3 bulan)?

 

 

Ringkasan Bukti. Dalam meninjau bukti intervensi pencegahan kecacatan kerja, 41 GDG menyimpulkan bahwa keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan adalah `` sangat seimbang atau tidak pasti '' untuk Pertanyaan Kunci 27-29. Akibatnya, panel pedoman tidak dapat merumuskan rekomendasi untuk pertanyaan-pertanyaan kunci ini, namun penelitian di masa depan kemungkinan besar akan mendukung secara positif atau negatif berbagai jenis intervensi pencegahan kecacatan kerja.

 

Rekomendasi untuk Latihan Senapan yang Bertahan (N3 Bulan) Kelas I hingga III

 

Pertanyaan Kunci 30: Haruskah pengawasan latihan umum dan saran vs saran saja dapat digunakan untuk nilai persisten (N3 bulan) I hingga II WAD?

 

Ringkasan Bukti. Dalam RCT, Stewart et al. (2007) 96 mengevaluasi efektivitas 3 sesi nasihat saja dibandingkan dengan 3 sesi nasihat dikombinasikan dengan 12 sesi latihan selama 6 minggu pada nyeri leher (NRS) dan kecacatan (NDI) di antara 134 pasien dengan tingkat persisten I hingga II WAD. Hasilnya, disajikan pada Tabel 15, menunjukkan bahwa latihan yang diawasi dengan nasihat sama efektifnya dengan nasihat saja dalam jangka panjang (12 bulan). Saran termasuk pendidikan standar, jaminan, dan dorongan untuk melanjutkan aktivitas ringan dan terdiri dari 1 konsultasi dan 2 kontak telepon tindak lanjut. Namun, kualitas bukti diturunkan ke rendah berdasarkan kriteria SIGN (pengacakan dan pengukuran hasil 'ditangani dengan buruk') dan rendahnya jumlah peserta dan peristiwa.45

 

Percobaan pragmatis menugaskan pasien 172 dengan nilai WAD persisten I hingga II untuk menerima program latihan 12-minggu yang komprehensif (sesi 20 termasuk teknik terapi manual minggu pertama [tidak ada manipulasi] dan terapi perilaku kognitif yang disampaikan oleh fisioterapis) atau saran (sesi 1 dan dukungan telepon) .97 Program latihan komprehensif tidak lebih efektif daripada saran saja untuk pengurangan nyeri atau kecacatan, meskipun temuan lebih menyukai program latihan fisioterapi komprehensif daripada saran.

 

Panel menentukan kepastian rendah dalam bukti, dengan efek yang diinginkan dan tidak diinginkan dan tidak ada efek samping yang serius (pasien 5 yang menerima program latihan komprehensif dan 4 yang menerima saran memiliki efek samping sementara minor). Secara keseluruhan, panel memutuskan keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan seperti biaya tidak pasti, dan lebih banyak bukti diperlukan sebelum rekomendasi dapat dibuat.

 

Dalam klaster 20-minggu RCT, Gram dkk. (2014) 98 secara acak menugaskan pekerja kantor 351 ke grup pelatihan 2 yang menerima jumlah latihan yang sama yang direncanakan 3 kali per minggu, dengan grup 1 diawasi sepanjang periode intervensi dan yang lainnya menerima supervisi minimal hanya pada awalnya, dan grup referensi (tanpa latihan ). Meskipun hasil menunjukkan bahwa pelatihan yang diawasi di tempat kerja mengurangi nyeri leher, hasilnya tidak signifikan secara klinis dan kedua kelompok pelatihan meningkat secara independen dari tingkat pengawasan. Panel memutuskan untuk tidak mempertimbangkan penelitian ini dalam merumuskan rekomendasi karena latihan tidak secara langsung dibandingkan dengan saran dan kerugian penting untuk menindaklanjuti terjadi di seluruh kelompok. Meskipun olahraga yang diawasi tampak bermanfaat, biaya bisa tinggi. Ini mungkin dapat dikurangi, dengan menawarkan perawatan kelompok, yang dapat meningkatkan kepatuhan dan akuntabilitas dengan kelompok yang diawasi.

 

Rekomendasi: Untuk pasien dengan gigih (N3 bulan) nilai I hingga II WAD, kami menyarankan latihan yang diawasi dengan saran atau saran saja berdasarkan pada pilihan pasien dan sumber daya yang tersedia. (Rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)

 

Keterangan: Sumber daya tambahan mungkin diperlukan untuk latihan yang diawasi.

 

Perawatan Multimodal

 

Pertanyaan Kunci 31: Haruskah perawatan multimodal vs program manajemen diri digunakan untuk WAD kelas II persisten (N3 bulan)?

 

Ringkasan Bukti. Jull et al.99 melaporkan tidak ada hasil yang signifikan secara klinis atau statistik untuk nyeri dan kecacatan pada minggu 10. Mereka menyarankan bahwa perawatan multimodal (latihan, mobilisasi, pendidikan, dan saran ergonomis) memberikan hasil yang serupa dengan program manajemen diri berdasarkan buku pendidikan (mekanisme whiplash, jaminan pemulihan, tetap aktif, saran ergonomis, olahraga). Perawatan tidak termasuk manipulasi kecepatan tinggi. Meskipun penelitian ini khusus untuk fisioterapis, itu baik dalam lingkup chiropractors (terapis manual).

 

Satu RCT lain oleh Jull et al.100 mengevaluasi efektivitas pengobatan individual multidisiplin untuk pasien dengan whiplash akut (b4 minggu pasca cedera). Pasien yang secara acak ditugaskan untuk intervensi pragmatis (n = 49) dapat menerima pengobatan termasuk analgesia opioid, fisioterapi multimodal, dan psikologi untuk stres pasca-trauma selama 10 minggu. Tidak ada perbedaan signifikan dalam frekuensi pemulihan (NDI? 8%) antara kelompok perawatan pragmatis dan biasa ditemukan pada 6 atau 12 bulan. Tidak ada peningkatan dalam tingkat tidak sembuh saat ini pada 6 bulan (63.6%, perawatan pragmatis; 48.8%, perawatan biasa), menunjukkan tidak ada keuntungan dari intervensi multiprofesional awal.

 

Panel menentukan kepastian rendah dalam bukti klinis, dengan efek yang diinginkan dan tidak diinginkan yang dilaporkan. Namun ada biaya dan sumber daya yang relatif kecil yang diperlukan untuk melaksanakan intervensi. Penyebaran elektronik komponen pendidikan perawatan multimodal dapat mengurangi ketidakadilan kesehatan. Pilihan ini dapat diterima oleh dokter (dengan asumsi pendekatan perawatan kolaboratif), pembuat kebijakan, dan pasien dan mungkin layak untuk diterapkan dalam pengaturan perawatan biasa. Secara keseluruhan, keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak diinginkan tidak pasti, dan tidak ada rekomendasi yang diberikan saat ini. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan di daerah ini dan harus melibatkan perawatan multimodal termasuk prosedur atau manipulasi kecepatan tinggi.

 

Pendidikan

 

Pertanyaan Kunci 32: Haruskah pendidikan terstruktur vs saran pendidikan digunakan untuk persisten (N3 bulan) WAD?

 

Ringkasan Bukti. Stewart dkk. (2007) 96 melaporkan non-klinis signifikan antara perbedaan hasil nyeri dan kecacatan pada 6 minggu. Studi ini menyarankan bahwa menambahkan program latihan bertingkat berbasis fisioterapi ke intervensi nasihat terstruktur memberikan manfaat klinis yang sama seperti pendidikan terstruktur saja.

 

Panel menentukan kepastian yang rendah dari bukti, dengan efek antisipasi yang diinginkan dan diinginkan yang rendah. Keluhan utama adalah nyeri otot, nyeri lutut, dan nyeri tulang belakang dengan sakit kepala ringan. 96 Sumber daya kecil yang diperlukan untuk intervensi dapat mengurangi ketidakadilan kesehatan, dan pilihan ini dapat diterima oleh pemangku kepentingan dan layak untuk diterapkan di sebagian besar pengaturan.

 

Panel menetapkan bahwa pertanyaan kunci ini memiliki banyak tumpang tindih dengan Pertanyaan Kunci 5 dan memutuskan untuk membuat rekomendasi 1 yang membahas kedua topik.

 

Diskusi

 

Pedoman berbasis bukti ini menetapkan praktik terbaik untuk pengelolaan NAD dan WAD yang dihasilkan dari atau diperparah oleh tabrakan kendaraan bermotor dan pembaruan pedoman 2 sebelumnya pada topik yang sama.24,25 Pedoman ini mencakup onset baru-baru ini (0-3 bulan) dan persisten ( Bulan N3) NAD dan WADs kelas I hingga III. Ini tidak mencakup pengelolaan tulang belakang dada atau nyeri dinding dada muskuloskeletal.

 

Hasil utama yang dilaporkan dalam studi yang dipilih adalah intensitas nyeri leher dan kecacatan. Meskipun semua rekomendasi yang termasuk dalam pedoman ini didasarkan pada risiko rendah RCT bias, kualitas keseluruhan bukti umumnya rendah mempertimbangkan faktor-faktor lain yang dipertimbangkan oleh GRADE seperti ketidaktepatan, dan dengan demikian kekuatan rekomendasi lemah saat ini. Rekomendasi yang lemah berarti bahwa dokter perlu mencurahkan lebih banyak waktu untuk proses pengambilan keputusan bersama dan memastikan bahwa pilihan yang diinformasikan mencerminkan nilai-nilai dan preferensi pasien.56 Intervensi yang tidak dijelaskan dalam pedoman ini tidak dapat direkomendasikan untuk manajemen pasien dengan NAD atau WAD karena kurangnya bukti tentang keefektifan dan keamanan mereka (Tabel 16).

 

Sebuah tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis oleh Wiangkham (2015) 101 pada efektivitas manajemen konservatif untuk WAD kelas II akut termasuk 15 RCT, semua dinilai sebagai risiko tinggi bias (n = 1676 peserta), di negara-negara 9. Penulis menyimpulkan bahwa intervensi konservatif (pengobatan noninvasif), termasuk latihan mobilisasi aktif, teknik manual, agen fisik, terapi multimodal, pendekatan perilaku, dan pendidikan, umumnya efektif untuk onset WAD kelas II baru-baru ini untuk mengurangi rasa sakit di media. dan jangka panjang dan untuk meningkatkan ROM serviks dalam jangka pendek dibandingkan dengan intervensi standar atau kontrol.101 Meskipun temuan dari ulasan Wiangkham umumnya sejalan dengan tinjauan sistematik yang kami masukkan dalam pedoman ini, 24,25 penyatuan risiko tinggi bias dan uji klinis yang heterogen secara serius menantang validitas ulasan terbaru ini.

 

Persamaan dan Perbedaan Dengan Rekomendasi oleh Kolaborasi OPTIMa

 

Pertama, rekomendasi untuk penanganan cedera ringan pada leher baru-baru ini dikeluarkan oleh Kementerian Keuangan Ontario bekerja sama dengan OPTIMa Collaboration 20 dan diterbitkan sebagai pedoman terpisah. 27 Mereka mempertimbangkan risiko bias dari RCT yang disertakan menggunakan kriteria SIGN45 dan rekomendasi pedoman yang dikembangkan menggunakan kerangka kerja OHTAC yang dimodifikasi, 28 berdasarkan 3 penentu keputusan1: manfaat klinis secara keseluruhan (bukti efektivitas dan keamanan) 2; nilai uang (bukti efektivitas biaya jika tersedia); dan3 konsistensi dengan nilai-nilai sosial dan etika yang diharapkan. Dalam pedoman saat ini, kami menggunakan pendekatan GRADE, yang, selain mempertimbangkan risiko bias dari RCT yang disertakan, memperhitungkan 4 faktor lain (ketidaktepatan, ketidakkonsistenan, tidak langsung, bias publikasi) untuk menilai kepercayaan dalam perkiraan efek (kualitas bukti) untuk setiap hasil.102 Sebagai hasil dari perkiraan yang tidak tepat dalam beberapa RCT, kualitas keseluruhan dari studi yang dapat diterima dianggap rendah. GRADE menganggap penentu keputusan serupa sebagai OHTAC yang dimodifikasi untuk mengembangkan rekomendasi ketika kemudian membuat peringkat kepercayaan keseluruhan dalam perkiraan efek di semua hasil berdasarkan hasil yang dianggap penting untuk rekomendasi tertentu.56 Oleh karena itu, panel pedoman diminta untuk pertimbangkan kualitas bukti yang rendah ini saat menilai konsekuensi yang 'diinginkan'. Ketika manfaat dari hasil penting sedikit melebihi efek yang tidak diinginkan dari intervensi, rekomendasi yang lemah dibuat (yaitu, saran untuk perawatan). Hal ini mungkin melibatkan memastikan pasien memahami implikasi dari pilihan yang mereka buat, mungkin menggunakan alat bantu keputusan formal.56 Namun, jika penilaian itu `` sangat seimbang atau tidak pasti, '' tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat.

 

Kedua, OPTIMa 20 merekomendasikan bahwa intervensi hanya boleh diberikan sesuai dengan bukti yang dipublikasikan untuk keefektifan, termasuk parameter dosis, durasi, dan frekuensi, dan dalam fase yang paling tepat. Penekanan selama fase awal (0-3 bulan) harus pada pendidikan, saran, jaminan, aktivitas, dan dorongan. Para profesional perawatan kesehatan harus didorong untuk mempertimbangkan penantian yang waspada dan pemantauan klinis sebagai pilihan terapi berbasis bukti selama fase akut. Untuk orang-orang yang terluka membutuhkan terapi, intervensi berbasis waktu dan berbasis bukti harus diimplementasikan pada basis pengambilan keputusan bersama, pendekatan yang sama berlaku untuk pasien dalam fase persisten (4-6 bulan). Meskipun menggunakan metode yang sedikit berbeda untuk mendapatkan rekomendasi, proses 2 pada umumnya mengarah pada panduan serupa.

 

Ketiga, OPTIMa20 melaporkan bahwa intervensi berikut tidak direkomendasikan untuk NAD onset baru-baru ini: pendidikan pasien terstruktur sendiri (baik lisan atau tertulis); strain-counterstrain atau pijat relaksasi; kerah serviks; elektroakupunktur (stimulasi listrik titik-titik akupunktur dengan jarum akupunktur atau elektroterapi diterapkan pada kulit), topik yang tidak tercakup dalam pedoman kami; stimulasi otot listrik; panas (berbasis klinik). Demikian pula untuk NAD persisten, program yang hanya terdiri dari latihan penguatan dosis tinggi yang diawasi di klinik, strain-counterstrain atau pijat relaksasi, terapi relaksasi untuk hasil nyeri atau cacat, stimulasi saraf listrik transkutan (TENS), stimulasi otot listrik, diatermi gelombang pendek berdenyut, panas (berbasis klinik), elektroakupunktur, dan injeksi toksin botulinum tidak dianjurkan. Sebaliknya, berdasarkan RCT oleh Zebis dkk.91 pedoman saat ini menyarankan menawarkan perawatan multimodal dan / atau pendidikan pasien untuk pekerja industri yang mengalami nyeri leher derajat I hingga III. Meskipun pendidikan pasien terstruktur yang digunakan sendiri tidak dapat diharapkan menghasilkan manfaat besar bagi pasien dengan nyeri leher, strategi ini mungkin bermanfaat selama pemulihan pasien dengan WAD persisten bila digunakan sebagai terapi tambahan.40 Untuk nyeri leher persisten (tingkat I-II ), Gustavsson dkk. 80 melaporkan bahwa perawatan multimodal yang menggabungkan terapi manual (manipulasi tulang belakang, mobilisasi, pijat, traksi) dan modalitas pasif (panas, TENS, olahraga, dan / atau ultrasound) mengurangi kecacatan leher. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa tinjauan sebelumnya tidak dapat membuat kesimpulan pasti tentang efektivitas TENS sebagai pengobatan terisolasi untuk nyeri akut 103 atau nyeri kronis 104 pada orang dewasa, atau tentang efektivitas terapi panas.105,106

 

Perbandingan rekomendasi dengan 2 pedoman chiropraktik sebelumnya 24,25 mengungkapkan bahwa pendekatan multimodal termasuk terapi manual, saran, dan latihan tetap strategi keseluruhan pilihan yang direkomendasikan untuk pengobatan nyeri leher. Namun, modalitas pengobatan termasuk dalam perawatan multimodal yang direkomendasikan berbeda sesuai dengan kualitas bukti yang tersedia pada saat itu. Pedoman 2010 pada manajemen WAD mengembangkan rekomendasi pengobatan berdasarkan bukti kualitas rendah dari 8 tersedia RCT dan 3 studi kohort. 25 Secara keseluruhan, rekomendasi untuk WAD terbaru dan persisten serupa (perawatan multimodal, dan latihan yang diawasi dan perawatan multidisiplin, masing-masing) . Pedoman 2014 pada neck pain24 mengembangkan rekomendasi pengobatan 11 dari 41 RCT. Pedoman saat ini mengembangkan rekomendasi 13 dari 26 risiko rendah dari RCT bias. Sejalan dengan 2014 guideline24 untuk nyeri leher onset akhir, rekomendasi saat ini menyarankan untuk menawarkan perawatan multimodal termasuk mobilisasi, saran, dan latihan. Rekomendasi panduan saat ini juga menyarankan untuk menawarkan latihan penguatan dan stabilitas bertingkat yang diawasi. Mirip dengan pedoman 2014 untuk nyeri leher persisten (tingkat I-II), 24 rekomendasi saat ini menyarankan menawarkan perawatan multimodal yang terdiri dari terapi manual (terapi manipulasi tulang belakang atau mobilisasi) dan latihan. Rincian tentang modalitas latihan khusus sekarang disediakan, termasuk saran untuk latihan yang diawasi dan tidak diawasi, latihan kekuatan, dan latihan kelompok yang diawasi seperti program latihan di tempat kerja dan yoga yang diawasi.

 

Kejadian Buruk

 

Pedoman ini tidak secara khusus meninjau bukti efek samping dari pengobatan. Namun, dalam review-oleh Wong et al.42 tentang terapi manual dan modalitas pasif, 22 dari risiko rendah RCT bias membahas risiko bahaya dari perawatan konservatif. Sebagian besar efek samping ringan sampai sedang dan sementara (sebagian besar meningkatkan kekakuan dan nyeri di tempat pengobatan, dengan rata-rata sekitar 30%). Tidak ada efek samping neurovaskular serius yang dilaporkan. Tinjauan lain dari RCT yang dipublikasikan dan studi kohort prospektif menegaskan bahwa sekitar setengah dari orang yang diobati dengan terapi manual dapat mengharapkan efek samping ringan hingga sedang setelah pengobatan, tetapi risiko efek samping besar kecil.107 Pengumpulan data dari RCT terapi manual pada kejadian efek samping menunjukkan bahwa risiko relatif dari efek samping ringan atau sedang adalah serupa untuk terapi manual dan perawatan olahraga, dan untuk intervensi palsu / pasif / kontrol.

 

Pandangan holistik dan kolaboratif yang berpusat pada pasien tentang kebutuhan pasien dengan nyeri dan kecacatan dianjurkan. 108,109 Meskipun chiropractors tidak bertanggung jawab untuk manajemen farmakologis, mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang agen farmakologis dan efek sampingnya. Satu RCT22 yang memenuhi syarat menemukan latihan di rumah dan saran untuk seefektif obat (acetaminophen, NSAID, relaksan otot, dan analgesik opioid) dalam mengurangi rasa sakit dan kecacatan jangka pendek untuk pasien dengan nyeri leher akut atau subakut derajat I hingga II. Namun, obat dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk efek samping. Yang menarik, bukti terbaru menunjukkan bahwa acetaminophen tidak efektif untuk menangani nyeri punggung bawah, 110,111 dan efektivitas terapi opioid jangka panjang untuk meningkatkan nyeri dan fungsi kronis tidak pasti. 64 Namun, risiko tergantung dosis untuk bahaya serius dikaitkan dengan penggunaan opioid jangka panjang (peningkatan risiko overdosis, penyalahgunaan opioid dan ketergantungan, fraktur, infark miokard, dan penggunaan obat untuk mengobati disfungsi seksual) .64 Risiko cedera overdosis opioid yang tidak disengaja tampaknya sangat penting pada minggu 2 pertama setelah inisiasi agen yang bertindak panjang.112,113

 

Rekomendasi

 

I. Stakeholder

 

Memilih Penyedia Perawatan. Berbagai penyedia layanan kesehatan (chiropractor, praktisi medis umum, ahli fisioterapi, terapis pijat terdaftar, dan osteopati) memberikan perawatan untuk NAD dan WADs.108,114 Mempertimbangkan tingkat keterampilan yang diperlukan untuk memberikan terapi manual, termasuk terapi manipulatif tulang belakang dan bentuk lain terapi (misalnya, resep latihan spesifik) dan berdasarkan preferensi pasien individu, manipulasi tulang belakang leher sebagai bagian dari perawatan multimodal harus disampaikan oleh profesional berlisensi terlatih dengan baik. 115

 

II. Praktisi

 

Rekomendasi Praktik Terbaik - Penilaian dan Pemantauan Awal.

 

Pedoman ini secara khusus membahas perlakuan NAD dan WAD kelas I hingga III. Yang penting, panel kami mendukung - 5 rekomendasi praktik terbaik berikut tentang perawatan pasien yang diuraikan dalam pedoman OPTIMa27: Dokter harus1 mengesampingkan kondisi struktural utama atau kondisi patologis lainnya sebagai penyebab nyeri leher - gangguan terkait sebelum mengklasifikasikan sebagai derajat I, II, atau III2 ; menilai faktor prognostik untuk pemulihan yang tertunda3; mendidik dan meyakinkan pasien tentang sifat jinak dan terbatas diri dari kursus khas NAD kelas I hingga III dan pentingnya mempertahankan - aktivitas dan gerakan4; rujuk pasien dengan gejala yang memburuk dan mereka yang mengembangkan gejala fisik atau psikologis baru untuk evaluasi lebih lanjut kapan saja selama perawatan mereka; dan5 menilai kembali pasien pada setiap kunjungan untuk menentukan apakah perawatan tambahan diperlukan, kondisinya memburuk, atau pasien telah pulih. Pasien yang melaporkan pemulihan yang signifikan harus dipulangkan. Rekomendasi serupa dirumuskan oleh Neck Pain Task Force116 dan dalam panduan praktisi sebelumnya tentang pengelolaan WAD dan NAD oleh chiropractor.24,25

 

Manfaat Aktivitas Fisik dan Manajemen diri. Mendidik pasien tentang manfaat menjadi aktif secara fisik dan berpartisipasi dalam perawatan mereka telah menjadi standar perawatan internasional. Meskipun manfaat dari latihan terapeutik untuk mengelola nyeri leher kronis dan bukti kuat yang mendukung aktivitas fisik secara teratur untuk mengurangi komorbiditas terkait, penyedia perawatan gagal meresepkannya secara rutin kepada pasien. 117-120 Ketika ditentukan, jumlah pengawasan dan jenis latihan tidak ikuti panduan praktik dan tidak terkait dengan tingkat gangguan pasien. 118,121 Pada sisi pasien, kepatuhan terhadap program olahraga yang diresepkan seringkali rendah. 122

 

Promosi aktivitas fisik, termasuk olahraga, adalah pengobatan lini pertama yang dianggap penting dalam pencegahan dan pengobatan nyeri muskuloskeletal dan komorbiditas terkaitnya (misalnya, penyakit jantung koroner, diabetes tipe 2, dan depresi) .123-126 Untuk minoritas pasien dengan nyeri tulang belakang kronis, intervensi yang diberikan dokter dan perawatan farmakologis yang tepat; dan dalam kasus yang lebih sedikit, manajemen nyeri atau pembedahan multidisiplin dapat diindikasikan. 118

 

Orang dengan nyeri muskuloskeletal akan sering mengadopsi gaya hidup yang tidak aktif. Sayangnya, ketidakaktifan fisik dikaitkan dengan efek kesehatan yang merugikan yang penting, termasuk peningkatan risiko penyakit jantung koroner, diabetes tipe 2, dan kanker payudara dan usus besar, dan harapan hidup yang lebih pendek secara umum.127 Organisasi Kesehatan Dunia128 memberikan panduan yang jelas tentang aktivitas fisik untuk kesehatan untuk anak-anak, dewasa, dan orang tua. Selain itu, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien WAD dengan strategi koping pasif tingkat tinggi memiliki pemulihan nyeri dan kecacatan yang lebih lambat.129 Strategi dukungan manajemen diri (SMS) yang bertujuan untuk meningkatkan aktivitas fisik dan strategi koping aktif adalah kunci untuk secara efektif mengelola nyeri tulang belakang dan komorbiditas terkait. 124,125,130-134 CCGI mengembangkan terjemahan pengetahuan berbasis teori (KT) intervensi yang menargetkan hambatan yang diidentifikasi untuk perubahan perilaku profesional untuk meningkatkan penyerapan strategi SMS di antara ahli tulang Kanada.135 Wawancara dokter mengidentifikasi 9 domain teoritis sebagai kemungkinan relevan (yaitu, faktor yang dirasakan untuk mempengaruhi penggunaan perawatan multimodal untuk menangani nyeri leher nonspesifik) .135 Intervensi, yang terdiri dari webinar dan modul pembelajaran tentang Perencanaan Tindakan Singkat, adalah strategi SMS yang sangat terstruktur yang memungkinkan tujuan yang berpusat pada pasien136 dan sedang diuji coba di antara orang Kanada chiropractors (percobaan percontohan yang sedang berlangsung) .137 Penyedia perawatan didorong untuk melakukan revaluasi klinis berkala dan untuk memantau perkembangan pasien dari strategi manajemen diri sambil mencegah ketergantungan pada pengobatan pasif.

 

 

 

 

AKU AKU AKU. Penelitian

 

Secara keseluruhan, kualitas penelitian tentang manajemen konservatif NAD dan WAD masih rendah, sebagian menjelaskan bahwa hanya rekomendasi yang lemah dapat dirumuskan untuk praktek klinis. Selanjutnya, pelaporan RCT tetap suboptimal. 138 Rekomendasi yang lalu untuk meningkatkan kualitas penelitian masih berlaku.24,25 Penelitian masa depan harus bertujuan untuk memperjelas peran terapi manipulasi tulang belakang saja atau sebagai bagian dari perawatan multimodal untuk manajemen nyeri leher baru-baru ini dan memiliki frekuensi dan durasi tindak lanjut yang cukup . Misalnya, sejumlah besar kunjungan pasien ke unit gawat darurat setiap tahun adalah untuk nyeri leher dan lengan akut akibat dari WAD. 14,139 Sebuah RCT kecil menyarankan bahwa manipulasi tulang belakang leher merupakan alternatif yang masuk akal untuk OAINS intramuskular untuk menghilangkan rasa sakit segera pada pasien ini. 63 Namun, ukuran sampel yang kecil, perbandingan satu sesi manipulasi tulang belakang ke injeksi NSAID, dan 1-hari tindak lanjut tidak mewakili praktek klinis.

 

Beberapa penelitian penelitian berkualitas tinggi terkontrol terbaru tentang perawatan chiropractic untuk NAD telah dipublikasikan. Selain itu, penelitian yang termasuk dalam tinjauan tidak memperkirakan manfaat terapeutik maksimum (yaitu, dosis terbaik untuk perawatan di bawah evaluasi). Uji klinis yang dirancang dengan baik dengan jumlah peserta yang cukup, pengobatan jangka panjang, dan periode tindak lanjut diperlukan untuk meningkatkan kepercayaan dalam rekomendasi dan untuk memajukan pemahaman kita tentang perawatan konservatif yang efektif dan hemat biaya, dan manipulasi tulang belakang, untuk manajemen pasien dengan NADs dan WADs.

 

Diseminasi dan Rencana Pelaksanaan. Praktik berbasis bukti bertujuan untuk meningkatkan pengambilan keputusan klinis dan perawatan pasien. 140,141 Ketika diikuti, CPG memiliki potensi untuk meningkatkan hasil kesehatan dan efisiensi sistem perawatan kesehatan.142-144 Namun, kepatuhan rendah terhadap CPG telah dicatat di seluruh perawatan kesehatan sector145 dan dalam manajemen kondisi muskuloskeletal, termasuk NAD dan WADs.77,101,102 Kesenjangan seperti itu berkontribusi pada variasi geografis yang luas dalam penggunaan dan kualitas layanan perawatan kesehatan. 146

 

Upaya untuk menjembatani `` kesenjangan praktik penelitian '' telah menyebabkan minat yang meningkat pada KT.145,147 Terjemahan pengetahuan didefinisikan sebagai pertukaran, sintesis, dan penerapan pengetahuan yang beretika secara etis untuk meningkatkan kesehatan dan memberikan layanan kesehatan yang lebih efektif. 148 Terjemahan pengetahuan bertujuan untuk menjembatani kesenjangan penelitian-praktik dan meningkatkan hasil pasien dengan mempromosikan integrasi dan pertukaran penelitian dan pengetahuan berbasis bukti ke dalam praktik klinis.

 

Untuk mempersiapkan penerapan pedoman, kami mempertimbangkan Daftar Periksa Perencanaan Pelaksanaan Pedoman 149 dan - strategi yang tersedia dan bukti pendukung141,150 untuk meningkatkan serapan pedoman. Meskipun efek intervensi KT cenderung sederhana, mereka mungkin penting pada tingkat kesehatan populasi.37

 

Untuk meningkatkan kesadaran, organisasi profesional chiropraktik didorong untuk memberi tahu anggota mereka tentang pedoman dan alat CCGI baru yang mudah diakses di situs web kami (www.chiroguidelines.org). Kerangka alat implementasi pedoman digunakan untuk memperjelas tujuan alat; mengidentifikasi pengguna akhir dan konteks serta pengaturan di mana alat akan digunakan; memberikan instruksi untuk digunakan; dan menjelaskan metode untuk mengembangkan alat dan bukti terkait serta untuk mengevaluasi alat tersebut.151 Alat implementasi yang dirancang untuk meningkatkan penerapan pedoman mencakup selebaran praktisi dan pasien (Gbr. 8, Lampiran 7); algoritma (Gbr. 6 dan 7), webinar, video, dan modul pembelajaran (www.cmcc. ca/CE); daftar periksa titik perawatan; dan pengingat status kesehatan.152-154 CCGI telah membentuk jaringan pemimpin opini di seluruh Kanada (www.chiroguidelines.org). Berdasarkan upaya yang berhasil untuk menerapkan pedoman WAD di Australia menggunakan pemimpin opini di antara fisioterapis, ahli tulang, dan ahli osteopati yang diatur, 155 CCGI merencanakan serangkaian studi implementasi di antara ahli tulang Kanada.137 Kami juga akan melakukan uji coba dalam jaringan penelitian berbasis praktik chiropraktik. 156 Penggunaan pedoman pemantauan dalam chiropraktik menantang karena penggunaan catatan kesehatan elektronik untuk mengumpulkan informasi praktik klinis secara rutin tidak umum di Kanada dan mereka yang menggunakan catatan kesehatan elektronik sering mengumpulkan indikator yang berbeda. 157 Meskipun demikian, frekuensi pengunduhan (pempostingan pedoman akses terbuka di situs web CCGI) dan jumlah peserta yang mendaftar dan penyelesaian materi online pendidikan (webinar, video, dan modul pembelajaran) akan dipantau setiap bulan sebagai langkah proksi dari penyerapan pedoman.

 

Pembaruan Panduan

 

Metode untuk memperbarui pedoman adalah sebagai berikut: 1) Pemantauan perubahan dalam bukti, intervensi yang tersedia, kepentingan dan nilai hasil, sumber daya yang tersedia atau relevansi rekomendasi untuk dokter (pencarian literatur sistematis yang terbatas setiap tahun untuk 3-5 tahun dan survei kepada para ahli di bidangnya setiap tahun): 2) menilai kebutuhan untuk memperbarui (relevansi bukti baru atau perubahan lain, jenis dan ruang lingkup pembaruan); dan 3) mengkomunikasikan proses, sumber daya, dan garis waktu kepada Komite Penasihat Panduan CCGI, yang akan mengajukan rekomendasi kepada Komite Pengarah Panduan untuk membuat keputusan untuk memperbarui dan menjadwalkan prosesnya.158-163

 

Kekuatan dan Keterbatasan

 

Kekurangan untuk pedoman ini termasuk kuantitas dan kualitas rendah dari bukti pendukung yang ditemukan selama pencarian. Sebagian besar penurunan bukti yang mendukung hasil terjadi karena ketidaktepatan. Selain itu, pencarian kami yang diperbarui dari laporan yang dipublikasikan termasuk database 2 (Medline dan Cochrane Central Register of Controlled Trials) tetapi terbatas pada laporan yang diterbitkan Inggris, yang mungkin tidak termasuk beberapa studi yang relevan. Ini, bagaimanapun, adalah sumber bias yang mungkin. Studi Kajian 164,165 yang mengeksplorasi pengalaman hidup pasien tidak dimasukkan. Dengan demikian, ulasan ini tidak dapat berkomentar tentang bagaimana pasien dihargai dan mengalami paparan mereka terhadap terapi manual atau modalitas fisik pasif. Meskipun komposisi panel panduan beragam, dengan ahli metodologi yang berpengalaman, ahli klinis, dan perwakilan pemangku kepentingan dan pasien, hanya anggota 1 yang berasal dari disiplin kesehatan lain (fisioterapis). Ruang lingkup pedoman ini berfokus pada hasil yang dipilih seperti nyeri dan kecacatan, meskipun studi termasuk menilai beberapa hasil tambahan.

 

Kesimpulan

 

CPG ini menggantikan pedoman nyeri leher asli (2005) dan revisi (2014) serta pedoman terkait whiplash 2010 yang dihasilkan oleh Canadian Chiropractic Association (CCA); Canadian Federation of Chiropractic Regulatory dan Educational Accrediting Board (CFCREAB).

 

Orang harus menerima perawatan berdasarkan pilihan terapi berbasis bukti. Berdasarkan preferensi pasien dan sumber daya yang tersedia, pendekatan multimodal campuran termasuk terapi manual dan saran tentang manajemen diri dan latihan (diawasi / tidak diawasi atau di rumah) dapat menjadi strategi pengobatan yang efektif untuk onset baru dan nilai NAD dan WAD persisten ke III. Kemajuan harus dipantau secara teratur untuk bukti manfaat, khususnya atas dasar pengurangan rasa sakit dan pengurangan kecacatan.

 

Sumber Pendanaan dan Benturan Kepentingan

 

Dana disediakan oleh Canadian Chiropractic Research Foundation. Pandangan dari badan pendanaan tidak mempengaruhi isi dari pedoman. Tidak ada konflik kepentingan yang dilaporkan untuk penelitian ini.

 

Penafian Pedoman

 

Pedoman praktik berbasis bukti yang diterbitkan oleh CCGI mencakup rekomendasi yang dimaksudkan untuk mengoptimalkan perawatan pasien yang diinformasikan oleh tinjauan sistematis bukti dan penilaian manfaat dan bahaya pilihan perawatan alternatif.21 Pedoman dimaksudkan untuk menginformasikan pengambilan keputusan klinis, tidak bersifat preskriptif, dan tidak menggantikan perawatan atau nasihat kiropraktik profesional, yang selalu harus dicari untuk kondisi tertentu apa pun. Selain itu, pedoman mungkin tidak lengkap atau akurat karena penelitian baru yang diterbitkan terlambat dalam proses pengembangan pedoman atau setelah publikasi tidak dimasukkan ke dalam pedoman tertentu sebelum disebarluaskan. CCGI dan anggota kelompok kerja, komite eksekutif, dan pemangku kepentingan (Para Pihak CCGI) melepaskan semua tanggung jawab atas keakuratan atau kelengkapan pedoman, dan menyangkal semua jaminan, tersurat maupun tersirat. Pengguna pedoman didorong untuk mencari informasi baru yang mungkin berdampak pada rekomendasi diagnostik dan / atau pengobatan yang terkandung dalam pedoman. Pihak CCGI selanjutnya melepaskan semua tanggung jawab atas kerusakan apa pun (termasuk, tanpa batasan, kerusakan langsung, tidak langsung, insidental, hukuman, atau konsekuensial) yang timbul dari penggunaan, ketidakmampuan untuk menggunakan, atau hasil penggunaan pedoman, referensi apa pun. digunakan dalam suatu pedoman, atau bahan, informasi, atau prosedur yang terdapat dalam suatu pedoman, berdasarkan teori hukum apapun dan ada tidaknya nasehat tentang kemungkinan kerugian tersebut.

 

Melalui tinjauan pustaka yang komprehensif dan sistematis, CPG berbasis bukti CCGI menggabungkan data dari literatur peer-review yang ada. Literatur ini memenuhi kriteria inklusi yang ditentukan sebelumnya untuk pertanyaan penelitian klinis, yang menurut CCGI, pada saat publikasi, menjadi bukti terbaik yang tersedia untuk tujuan informasi klinis umum. Bukti ini memiliki kualitas yang bervariasi dari studi asli tentang berbagai kekakuan metodologis. CCGI merekomendasikan bahwa ukuran kinerja untuk peningkatan kualitas, penggantian berbasis kinerja, dan tujuan pelaporan publik harus didasarkan pada rekomendasi panduan yang dikembangkan secara ketat.

 

Informasi Kontribusi

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

 

Aplikasi Praktis

 

• Pendekatan multimodal termasuk terapi manual, saran manajemen diri, dan olahraga dapat menjadi strategi pengobatan yang efektif untuk nyeri leher yang baru muncul dan persisten dan gangguan terkait whiplash.

 

Ucapan Terima Kasih

 

Kami berterima kasih kepada orang-orang berikut atas kontribusi mereka untuk makalah ini: Dr. John Riva, DC, pengamat; Heather Owens, Koordinator Riset, proofreading; Cameron McAlpine (Direktur Komunikasi & Pemasaran, Ontario Chiropractic Association), atas bantuannya dalam membuat dokumen pendamping yang ditujukan untuk pasien NAD; anggota panel pedoman yang bertugas di panel konsensus Delphi, yang memungkinkan proyek ini dengan menyumbangkan keahlian dan penilaian klinis mereka dengan murah hati.

 

Apendiks dan Informasi Lainnya

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

 

Kesimpulannya, gangguan terkait whiplash dapat menyebabkan kerusakan pada struktur kompleks tulang belakang leher, atau leher, karena kekuatan benturan dapat memperpanjang jaringan lunak di luar jangkauan gerak alami mereka. Banyak profesional perawatan kesehatan dapat dengan aman dan efektif merawat whiplash serta cedera kecelakaan mobil lainnya. Hasil artikel di atas menunjukkan bahwa pendekatan multimodal, termasuk terapi manual, saran manajemen diri, dan olahraga dapat menjadi strategi pengobatan yang efisien untuk nyeri leher yang onset dan persisten baru-baru ini yang disebabkan oleh gangguan terkait whiplash. Pusat Informasi Bioteknologi (NCBI). Cakupan informasi kami terbatas pada chiropraktik serta cedera dan kondisi tulang belakang. Untuk membahas pokok bahasan ini, jangan ragu untuk bertanya kepada Dr. Jimenez atau hubungi kami di 915-850-0900 .

 

Diundangkan oleh Dr. Alex Jimenez

 

 

Topik Tambahan: Back Pain

 

Menurut statistik, sekitar 80% orang akan mengalami gejala nyeri punggung setidaknya sekali selama masa hidup mereka. Nyeri punggung adalah keluhan umum yang dapat terjadi karena berbagai cedera dan / atau kondisi. Sering kali, degenerasi alami tulang belakang dengan usia dapat menyebabkan sakit punggung. Cakram hernia terjadi ketika pusat cakram intervertebral yang lembut seperti gel mendorong melalui air mata di sekelilingnya, cincin luar tulang rawan, menekan dan mengiritasi akar saraf. Herniasi disc paling sering terjadi di sepanjang punggung bawah, atau tulang belakang lumbal, tapi bisa juga terjadi di sepanjang tulang belakang leher, atau leher. Pelanggaran saraf yang ditemukan di punggung bawah karena cedera dan / atau kondisi yang diperparah dapat menyebabkan gejala linu panggul.

 

TOPIK PENTING EKSTRA: Perawatan Nyeri Leher El Paso, TX Chiropractor

 

 

LEBIH BANYAK TOPIK: EXTRA EKSTRA: El Paso, Tx | Atlet