Psoriasis Abstrak

Psoriasis adalah gangguan kekebalan yang umum dimediasi oleh T-sel yang ditandai dengan plak yang agak tinggi, berwarna merah, menebal dengan skala putih-perak di atasnya. Ini terjadi di seluruh dunia, meskipun kejadiannya lebih rendah di iklim yang lebih hangat dan lebih cerah. Penyebab utama psoriasis tidak diketahui. Selama keadaan penyakit aktif, mekanisme peradangan yang mendasarinya sering dilibatkan. Banyak perawatan konvensional berfokus pada penekanan gejala yang berhubungan dengan psoriasis dan memiliki efek samping yang signifikan. Artikel ini mengulas beberapa pendekatan alami yang diteliti terhadap pengobatan psoriasis, sambil menangani penyebab utamanya. (Altern Med Rev 2007; 12 (4): 319-330)

Pengantar

Kemajuan genetik dan imunologi baru-baru ini telah sangat meningkatkan pemahaman tentang patogenesis psoriasis sebagai gangguan inflamasi kronis yang dimediasi oleh kekebalan. Cacat kekebalan primer pada psoriasis tampaknya menjadi peningkatan pensinyalan sel melalui kemokin dan sitokin yang bekerja pada ekspresi gen yang diatur dan menyebabkan hiper-proliferasi keratinosit. Pemahaman baru tentang penyakit kompleks ini telah mengkatalisasi pengembangan perawatan biologis yang ditargetkan. Namun, terapi revolusioner ini bukannya tanpa risiko potensial. Tinjauan terapi alami alternatif memberikan beberapa pilihan untuk meningkatkan keamanan dan kemanjuran dalam pengelolaan psoriasis. Psoriasis - Pendekatan Patofisiologi, Konvensional, dan Alternatif untuk Pengobatan Michael Traub, ND, dan Keri Marshall MS, ND

Epidemiologi

Prevalensi psoriasis sangat bervariasi tergantung pada etnisitas. Psoriasis paling sering terjadi pada orang Kaukasia, dengan perkiraan kejadian 60 per 100,000 / tahun pada populasi ini. Prevalensinya di Amerika Serikat adalah 2-4 persen, meskipun jarang atau tidak ada di populasi penduduk asli Amerika dan Amerika-Afrika tertentu. Sementara umum di Jepang, hal ini jauh lebih jarang terjadi di China, dengan perkiraan kejadian 0.3 persen. Prevalensi pada populasi umum Eropa Utara dan Skandinavia adalah 1.5-3 persen. Wanita dan pria sama-sama terpengaruh oleh kondisi ini. Pengamatan bahwa lintang mempengaruhi prevalensi kemungkinan besar terkait dengan efek menguntungkan sinar matahari terhadap penyakit ini.1 Meskipun psoriasis dapat terjadi pada usia berapapun, usia rata-rata onset untuk psoriasis plak kronis diperkirakan pada tahun 33, dengan 75 persen kasus dimulai. sebelum usia 46.2 Usia onset tampak sedikit lebih awal pada wanita daripada pria. Studi longitudinal menunjukkan remisi spontan dapat terjadi pada sekitar sepertiga pasien dengan psoriasis.3

patofisiologi

Sampai saat ini psoriasis dianggap sebagai kelainan keratinosit epidermal; namun, sekarang dikenal terutama sebagai gangguan yang dimediasi oleh kekebalan. Untuk memahami dengan benar disfungsi kekebalan yang ada pada psoriasis, sangat penting untuk memahami respons kekebalan normal kulit. Kulit adalah organ limfoid primer dengan sistem pengawasan imunologi yang efektif yang dilengkapi dengan sel penyaji antigen, keratinosit sintesis sitokin, sel T epidermotropik, sel endotel kapiler dermal, kelenjar getah bening, sel mast, makrofag jaringan, granulosit, fibroblas, dan sel non-Langerhans. Kulit juga memiliki kelenjar getah bening dan limfosit T. Bersama-sama, sel-sel ini berkomunikasi melalui sekresi sitokin dan merespons sesuai melalui rangsangan oleh bakteri, bahan kimia, sinar ultraviolet (UV), dan faktor iritasi lainnya. Sitokin primer yang dilepaskan sebagai respons terhadap presentasi antigen adalah tumor necrosis factor-alpha (TNF-?). Umumnya, ini adalah proses terkontrol kecuali kerusakan pada kulit berkepanjangan, dalam hal ini produksi sitokin yang tidak seimbang menyebabkan keadaan patologis seperti psoriasis.

Perdebatan berlanjut apakah psoriasis adalah gangguan autoimun atau disfungsi kekebalan T-helper 1 (Th1). Aktivasi sel T, TNF- ?, dan sel dendritik adalah faktor patogen yang dirangsang sebagai respons terhadap faktor pemicu, seperti cedera fisik, peradangan, bakteri, virus, atau penghentian pengobatan kortikosteroid. Awalnya, sel dendritik yang belum matang di epidermis merangsang sel-T dari kelenjar getah bening sebagai respons terhadap stimulasi antigen yang belum teridentifikasi. Infiltrat limfositik pada psoriasis didominasi oleh sel T CD4 dan CD8. Molekul adhesi yang meningkatkan kepatuhan leukosit sangat terlihat dalam lesi psoriatis.4 Setelah sel T menerima stimulasi dan aktivasi primer, sintesis mRNA untuk interleukin-2 (IL-2) yang dihasilkan terjadi, yang mengakibatkan peningkatan reseptor IL-2 selanjutnya. Psoriasis dianggap sebagai penyakit yang dominan Th1 karena peningkatan sitokin jalur Th1 - interferon gamma (IFN-?), IL-2, dan interleukin 12 (IL-12) - ditemukan di plak psoriatis.

Peningkatan IL-2 dari sel T yang diaktifkan dan IL-12 dari sel Langerhans pada akhirnya mengatur gen yang mengkode transkripsi sitokin seperti IFN- ?, TNF- ?, dan IL-2, yang bertanggung jawab untuk diferensiasi, pematangan, dan proliferasi Sel T menjadi sel efektor memori. Akhirnya, sel T bermigrasi ke kulit, di mana mereka menumpuk di sekitar pembuluh darah dermal. Ini adalah yang pertama dari serangkaian perubahan imunologis yang mengakibatkan pembentukan lesi psoriatis akut. Karena respons imun yang dijelaskan di atas adalah respons yang agak normal terhadap stimulasi antigen, masih belum jelas mengapa aktivasi sel-T yang terjadi, diikuti oleh migrasi leukosit ke dalam epidermis dan dermis, menciptakan proliferasi seluler yang dipercepat. Regulasi gen yang diregulasi mungkin menjadi faktor penyebab. Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) dan interleukin-8 yang dilepaskan dari keratinosit dapat berkontribusi pada vaskularisasi yang terlihat pada psoriasis.

Sel dendritik tampaknya terlibat dalam patogenesis psoriasis. Salah satu jenis sel dendritik yang terlibat adalah sel Langerhans, sentinel terluar dari sistem kekebalan yang mengenali dan menangkap antigen, bermigrasi ke kelenjar getah bening lokal, dan menampilkannya ke sel T. Aktivasi limfosit T melepaskan sitokin pro-inflamasi seperti TNF-? yang menyebabkan proliferasi keratinosit. Respon hiperproliferatif ini menurunkan waktu transit epidermal (perkiraan waktu yang dibutuhkan untuk pematangan normal sel kulit) dari 28 hari menjadi 2-4 hari dan menghasilkan plak bersisik eritematosa khas psoriasis. Pemahaman tentang mekanisme patogen telah menyebabkan pengembangan dan penggunaan terapeutik TNF-? agen pemblokiran.

Sekitar 30 persen individu dengan psoriasis memiliki riwayat penyakit dalam keluarga pada kerabat tingkat pertama atau kedua. Setidaknya sembilan lokus kerentanan kromosom telah dijelaskan (PSORS1-9). HLA-Cw6 adalah penentu utama ekspresi fenotipik. Hubungan dengan PSORS telah ditemukan dengan polimorfisme fungsional dalam gen pengubah yang memediasi inflamasi (misalnya, TNF-?) Dan pertumbuhan vaskular (misalnya, VEGF) .6

Diketahui bahwa psoriasis berkembang pada penerima transplantasi sumsum tulang dari donor dengan psoriasis, hilang pada penerima dari donor tanpa psoriasis, dan bahwa obat penekan kekebalan efektif dalam mengurangi psoriasis.7,8 Mengingat kecenderungan genetik untuk penyakit ini, apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi ekspresi genetik selain menggunakan terapi imunosupresif? Pendekatan naturopati terdiri dari modifikasi pola makan, puasa terapeutik, suplementasi omega-3, obat alami topikal, obat herbal, dan manajemen stres.

Pizzorno dan Murray mengusulkan hasil antigen tak teridentifikasi yang disebutkan di atas dari pencernaan protein yang tidak lengkap, peningkatan permeabilitas usus, dan alergi makanan; usus toksemia (endotoksin); gangguan detoksifikasi hati; defisiensi asam empedu; konsumsi alkohol; konsumsi berlebihan lemak hewan; kekurangan nutrisi (vitamin A dan E, seng, dan selenium); dan stres.9 Hipotesis ini, walaupun masuk akal, belum diuji secara memadai.

Co-Morbiditas

Psoriasis dikaitkan dengan beberapa penyakit penyerta, termasuk penurunan kualitas hidup, depresi, peningkatan risiko kardiovaskular, diabetes mellitus tipe 2, sindrom metabolik, kanker, penyakit Crohn, dan arthritis psoriatik. Masih belum jelas apakah kanker, khususnya kanker kulit dan limfoma, terkait dengan psoriasis atau pengobatannya. Fototerapi dan terapi imunosupresif dapat meningkatkan risiko kanker kulit non-melanoma, misalnya

Yang menjadi perhatian khusus adalah hubungan antara psoriasis dan penyakit kardiovaskular. Bukti menunjukkan psoriasis adalah faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular.11 Dislipidemia, kalsifikasi koroner, peningkatan protein C-reaktif (CRP) yang sangat sensitif, penurunan folat, dan hyperhomocysteinemia ditemukan dengan frekuensi yang jauh lebih tinggi pada pasien psoriasis.12 Peradangan adalah tema umum yang mendasari kedua kondisi tersebut, ditandai dengan adanya sitokin pro-inflamasi dan aktivasi endotel.

Proses inflamasi yang mendasari psoriasis juga menunjukkan kemungkinan defisiensi asam lemak omega-3, folat, dan vitamin B12, yang juga sering ditemukan pada penyakit kardiovaskular.13 Homosistein tinggi dan penurunan kadar folat berkorelasi dengan Indeks Area dan Keparahan Psoriasis (PASI). Tingkat pergantian sel kulit yang cepat pada psoriasis dapat menyebabkan peningkatan pemanfaatan folat dan defisiensi berikutnya.14 Penulis satu studi menyimpulkan: Suplementasi makanan asam folat, B6, dan B12 tampaknya masuk akal pada pasien psoriasis, terutama mereka dengan peningkatan homosistein, rendah folat dan faktor risiko kardiovaskular tambahan. 15

Psoriatic arthritis adalah kondisi klinis yang terjadi pada 25 persen individu yang menderita psoriasis. 16 Pada kira-kira 10 persen populasi ini, gejala rematik mendahului lesi kulit. Psoriatic arthritis sering muncul sebagai artritis inflamasi seronegatif, dengan presentasi klasik yang terdiri dari oligoarthritis, keterlibatan sendi interphalangeal distal, dactylitis (radang jari-jari), dan peradangan calcaneal.

Pendapat bertentangan apakah kondisi kulit dan arthritis mewakili manifestasi berbeda dari penyakit yang sama. Bukti genetik, studi imunologi, dan variabilitas respon pengobatan menunjukkan bahwa mereka mungkin dua kondisi yang berbeda, mungkin dengan peradangan yang sama dan kekebalan tubuh yang tidak normal.17,18

Meskipun pustulosis palmoplantar (PP) sering digambarkan sebagai subtipe psoriasis, demografi dan analisis genetika yang berbeda menunjukkan etiologi yang berbeda dibandingkan psoriasis. Pada penampilannya, PP memiliki pustula steril berwarna kuning yang muncul di telapak tangan dan telapak kaki. Hanya 25 persen dari mereka yang terkena laporan psoriasis plak kronis. PP terjadi lebih sering pada wanita (9: 1 / perempuan: laki-laki) dan 95 persen orang yang terkena dampak memiliki riwayat merokok saat ini atau sebelumnya. Akibatnya, PP dapat dianggap sebagai kondisi co-morbid daripada bentuk psoriasis yang berbeda.19

Kriteria Diagnostik

Psoriasis dikelompokkan menjadi beberapa subtipe, dengan bentuk plak kronis (psoriasis vulgaris) yang terdiri dari kira-kira 90 persen kasus. Plakat penskalaan keriput eritematosa yang dibatasi tajam terjadi paling sering pada permukaan ekstensor pada siku, lutut, kulit kepala, sakral, dan daerah pangkal paha. Daerah lain yang terlibat meliputi telinga, penis glans, daerah perianal, dan lokasi trauma berulang. Kasus inflamasi aktif psoriasis dapat menunjukkan fenomena Koebner di mana lesi baru terbentuk di tempat trauma atau tekanan.

Di masa depan, psoriasis plak kronis dapat ditemukan terdiri dari beberapa kondisi terkait dengan karakteristik fenotipikal dan genotipik yang berbeda, memberikan penjelasan untuk tanggapan bervariasi terhadap terapi, terutama dengan agen biologis.

Psoriasis terbalik terjadi di tempat intertriginosa dan lipatan kulit dan berwarna merah, berkilau, dan biasanya tanpa sisik. Sebopsoriasis, yang sering disalahartikan sebagai dermatitis seboroik, ditandai dengan sisik berminyak di alis, lipatan nasolabial, dan daerah postaurikular dan prestisius.

Psoriasis guttate akut terjadi pada anak-anak, remaja, dan orang dewasa muda sekitar dua minggu setelah infeksi streptokokus beta-hemolitik akut, seperti tonsilitis atau faringitis, atau infeksi virus. Ini bermanifestasi sebagai letusan eritematosa dan papular dengan lesi berdiameter kurang dari 1 cm pada batang dan ekstremitas. Psoriasis guttate akut biasanya terbatas pada diri sendiri, sembuh dalam 3-4 bulan. Satu penelitian menunjukkan hanya sepertiga individu dengan psoriasis guttate yang mengembangkan psoriasis plak klasik. 20

Psoriasis pustular (von Zumbusch) juga merupakan letusan psoriatis akut. Pasien hadir dengan demam dan pustula monomorfik, nyeri, pucat yang masif, sering diendapkan oleh infeksi kambuhan atau penarikan tiba-tiba dari steroid topikal sistemik atau superpotensi. Hal ini dapat dilokalisasi ke telapak tangan dan telapak kaki (psoriasis palmar-plantar) atau dapat disamaratakan dan berpotensi mengancam jiwa.

Psoriasis eritrodermik, juga mengancam kehidupan, melibatkan seluruh permukaan tubuh dan dapat menyebabkan hipotermia, hipoalbuminemia, anemia, infeksi, dan gagal jantung dengan output tinggi.

Penyakit kuku psoriatis terjadi pada kira-kira 50 persen pasien psoriasis dan paling sering bermanifestasi sebagai pitting. Perubahan kuku lainnya bisa meliputi onycholysis, perubahan warna, penebalan, dan distrofi.

Faktor Risiko

Pengembangan psoriasis melibatkan interaksi beberapa faktor risiko genetik dengan faktor lingkungan, seperti infeksi streptokokus beta-hemolitik, HIV, stres, dan obat-obatan (misalnya beta-blocker dan lithium). Seperti telah disebutkan sebelumnya, defisiensi folat dan vitamin B12 juga bisa menjadi predisposisi. Selain itu, ada bukti bahwa alkoholisme, merokok, obesitas, diabetes mellitus tipe 2, dan sindrom metabolik meningkatkan risiko pengembangan psoriasis.

Kecuali VEGF, tidak ada biomarker yang ditemukan sebagai prediktor prediktor aktivitas psoriasis. CRP, molekul adhesi terlarut, dan reseptor sitokin terlarut telah diselidiki namun tidak berkorelasi dengan tingkat keparahannya.21

Pengobatan Konvensional

Pengobatan psoriasis konvensional didasarkan pada tingkat keparahannya. Pengobatan psoriasis ringan dan terbatas mencakup kortikosteroid topikal, tars, anthralin, kalsipotrien (analog vitamin D3), tazaroten (retinoid), dan fototerapi. Dokter dapat menetapkan harapan yang realistis untuk terapi, memberi pasien kontrol atas penyakit ini tanpa harapan penyembuhan yang lengkap. Psoriasis kulit kepala biasanya merespons shampo asam salisilat.

Sempit-band UVB kurang efektif namun lebih aman daripada psoralen plus ultraviolet A (PUVA), yang disertai dengan peningkatan risiko kanker kulit. Paparan sinar matahari adalah bentuk lain dari fototerapi. Paparan sinar UV mengurangi antigen yang hadir dan mempengaruhi sinyal sel, mendukung pengembangan respons kekebalan T-helper 2 (Th2). Antigen-menyajikan sel Langerhans menurun baik dalam jumlah maupun fungsi.22

Kombinasi topikal kalsipotrien dan betametason (Taclonex ) telah menunjukkan kemanjuran yang lebih besar pada psoriasis berat daripada monoterapi dengan keduanya sendiri.23

Ketaatan pasien harus dipertimbangkan saat mengembangkan rencana perawatan. Penggunaan larutan topikal yang kurang berantakan dan pembuatan busa kortikosteroid topikal dan kalsipotrien (dibandingkan dengan salep dan krim) dapat memperbaiki kepatuhan.

Pengobatan sistemik psoriasis berat biasanya melibatkan penggunaan retinoid oral, metotreksat, siklosporin, dan agen biologis yang dapat secara signifikan mempengaruhi sistem tubuh lainnya.

Acitretin retinoid oral bersifat teratogenik dan diubah menjadi etretinat dengan konsumsi alkohol bersamaan. Etretinat memiliki waktu paruh yang lebih lama dan lebih teratogenik daripada acitretin. Pasien wanita harus menggunakan dua bentuk kontrasepsi dan tidak boleh hamil setidaknya tiga tahun setelah pengobatan. Karena kemungkinan interaksi dengan kontrasepsi oral, St. John s wort (Hypericum perfoliatum) harus dihindari. Efek samping lainnya termasuk efek mukokutan, peningkatan trigliserida, alopecia, dan hepatitis. Pengobatan dengan acitretin membutuhkan pemantauan jumlah darah yang sering, profil metabolik yang komprehensif, dan urinalisis. Strategi untuk mengurangi toksisitas acitretin termasuk penggunaan intermiten, pengurangan dosis pemeliharaan menjadi dua hari sekali atau setiap hari ketiga, pengobatan kombinasi dengan PUVA atau kalsipotrien topikal, diet rendah lemak, latihan aerobik, suplementasi minyak ikan, dan seperti yang disebutkan di atas, penghindaran alkohol.

Methotrexate (MTX) adalah agen sistemik yang paling umum digunakan untuk psoriasis dan, karena telah tersedia selama 35 tahun, kebanyakan dokter kulit merasa nyaman dengan penggunaannya. Methotrexate menghambat dihydrofolate reductase (mengakibatkan kekurangan asam folat aktif) dan menginduksi adenosine A1, agonis antiinflamasi yang manjur. Mekanisme kerjanya mungkin lebih kompleks, dibuktikan oleh fakta bahwa kafein menghambat efek anti-inflamasi MTX pada rheumatoid arthritis tetapi tidak pada psoriasis atau psoriatic arthritis.24 Efek samping serius yang paling umum dari MTX adalah myelosuppression dan fibrosis hati. Meskipun mielosupresi tidak sering terjadi, pasien yang menggunakan MTX sering melaporkan gejala sakit kepala, kelelahan, dan mual. Suplementasi folat mengurangi kejadian anemia megaloblastik, hepatotoksisitas, dan intoleransi gastrointestinal. Meskipun asam folat dan asam folinat tampaknya sama efektifnya, asam folat lebih hemat biaya.25 Namun, penelitian double-blind baru-baru ini terhadap 22 pasien psoriasis yang stabil pada terapi MTX jangka panjang mengungkapkan asam folat mengurangi kemanjuran MTX dalam mengendalikan psoriasis. . Pasien secara acak menerima asam folat 5 mg / hari atau plasebo selama 12 minggu. PASI rata-rata meningkat (memburuk) pada kelompok asam folat, dari 6.4 pada awal menjadi 10.8 pada 12 minggu. Pada kelompok plasebo, rata-rata PASI turun dari 9.8 pada awal menjadi 9.2 pada 12 minggu (p <0.05 untuk perbedaan perubahan antar kelompok) .26

Cyclosporine, obat ampuh dan toksik, kadang-kadang dipertimbangkan untuk kasus yang tidak dikendalikan dengan acitretin, PUVA, atau MTX, namun dikontraindikasikan pada pasien dengan fungsi ginjal abnormal, hipertensi yang tidak terkontrol, disfungsi hati, atau penekanan kekebalan. Penggunaan jangka panjang pasti menyebabkan kerusakan ginjal. Tekanan darah dan pemantauan kreatinin sangat penting.

Agen biologis memblokir aktivasi sel-T dan TNF- ?. Alefacept (Amevive ) mengganggu aktivasi sel-T dan mengurangi sel CD 45 RO + T yang bersirkulasi. Obat ini adalah protein fusi dari reseptor Fc IgG1 dan LFA3 manusia, ligan ko-stimulasi, yang berinteraksi dengan CD2 di permukaan sel-T. Sel CD4 harus dipantau setiap minggu selama pengobatan dengan agen ini.

Efalizumab (Raptiva ) adalah antibodi manusiawi terhadap CD11 yang mengganggu peredaran sel-T ke jaringan yang meradang dan mencegah aktivasi sel-T. Meskipun efektif dengan cepat, rebound dapat terjadi.

TNF-? penghambat menurunkan ekspresi gen proinflamasi dan membalikkan fenotipe psoriatis. Etanercept (Enbrel ) adalah protein fusi yang ditujukan untuk melawan TNF- ?. Infliximab (Remicade ) adalah antibodi monoklonal kimerik tikus / manusia terhadap TNF-? Yang larut dan terikat sel, sedangkan adalimumab (Humira ) adalah antibodi monoklonal manusia terhadap TNF- ?. TNF- ini? inhibitor diberikan melalui suntikan dan telah dikaitkan dengan induksi berbagai fenomena autoimun. Seperti TNF-? sendiri, TNF-? inhibitor dapat memiliki aktivitas proinflamasi dan antiinflamasi. Hanya karena agen tertentu memblokir TNF- ?, itu tidak selalu bermanfaat bagi psoriasis. Jika seorang pasien secara genetik cenderung memproduksi TNF- ?, memblokirnya mungkin tidak cukup untuk menghasilkan keuntungan.27 Kemungkinan risiko TNF-? penghambat termasuk reaktivasi tuberkulosis laten, hepatotoksisitas, limfoma, dan gagal jantung kongestif.

Tantangan yang tetap dengan biologis untuk psoriasis meliputi: (1) memahami mekanisme predominan dalam psoriasis dan radang sendi psoriatis; (2) memahami tanggapan pasien terhadap terapi yang berbeda; (3) memprediksi respons klinis sebelum atau awal terapi; (4) mengembangkan formulasi oral, inhalasi, dan topikal; dan (5) menentukan apakah pengobatan mengubah hasil jangka panjang.

Asam fumarat adalah terapi psoriasis primer di Jerman. Ini menurunkan sitokin yang bergantung pada sel, namun tidak seefektif perawatan konvensional lainnya, dan membawa risiko toksisitas dan intoleransi gastrointestinal yang tinggi.

Memberikan terapi rotasi dan kombinasi meningkatkan kemanjuran dan mengurangi toksisitas pengobatan. Masa depan mungkin membawa terapi sel punca dan terapi berbasis gen, termasuk perawatan antisense yang secara langsung menghambat gen spesifik psoriasis. Namun, efek samping dan toksisitas pengobatan psoriasis konvensional memerlukan pengobatan alami yang lebih aman dan efektif yang dapat digunakan sebagai alternatif atau secara integratif.

Pengobatan Alami Untuk Psoriasis

Diet

Pendekatan berbasis bukti menyarankan psoriasis, yang pada dasarnya merupakan gangguan inflamasi, harus mendapat manfaat dari diet anti-inflamasi, identifikasi, eliminasi dan / atau rotasi makanan alergenik, dan puasa terapeutik.28-30 Meskipun tidak ada data yang dipublikasikan mengenai penghindaran alergi makanan. , banyak pasien psoriasis menunjukkan peningkatan sensitivitas terhadap gluten dan gejala psoriasis mereka membaik pada diet bebas gluten.31 Pengukuran antibodi terhadap transglutaminase jaringan dan gliadin dapat membantu mengidentifikasi subkelompok ini. Bukti juga menunjukkan bahwa mempertahankan pasien psoriasis berat badan yang sehat, karena psoriasis berkorelasi positif dengan peningkatan indeks massa tubuh.32

Keseimbangan antara eikosanoid proinflamasi dan antiinflamasi sebagian besar dipengaruhi oleh jenis asam lemak makanan yang dikonsumsi. Diet antiinflamasi pada dasarnya terdiri dari penekanan pada `` lemak baik '' (ikan air dingin, kacang-kacangan, biji-bijian, minyak zaitun, minyak berkualitas tinggi lainnya), biji-bijian, polong-polongan, sayuran, dan buah-buahan serta menghindari `` lemak buruk '' (jenuh lemak hewani, lemak trans, gorengan dan makanan olahan, minyak berkualitas buruk) dan karbohidrat olahan. Selain itu, jumlah asam lemak omega-6 yang berlebihan dalam makanan dapat menyebabkan respons peradangan.33 Sumber utama minyak omega-6 makanan adalah minyak nabati seperti jagung, kedelai, safflower, dan bunga matahari, sedangkan sumber utama asam arakidonat adalah daging, telur, dan susu.

Prostaglandin E2 (PGE2) adalah eicosanoid terkemuka yang berasal dari asam lemak omega-6 arachidonic acid. Tindakan dominan PGE2 sebagai molekul pembawa pesan adalah meningkatkan sensitivitas pada neuron nyeri, meningkatkan pembengkakan, dan menyempitkan pembuluh darah. Konsumsi berlebihan minyak omega-6 memberikan substrat berlebih untuk sintesis PGE2, yang mendorong respons inflamasi yang agresif dan berkelanjutan. Prostaglandin E3 (PGE3) adalah berasal dari asam lemak omega-3, asam eicosapentaenoic (EPA). Tingkat PGE3 yang lebih tinggi mengurangi kepekaan terhadap rasa sakit, mengendurkan pembuluh darah, meningkatkan aliran darah, dan mendukung respons anti-inflamasi alami tubuh (Gambar 1).

Sementara PGE2 dan PGE3 diperlukan untuk homeostasis yang benar, jumlah relatif dari molekul messenger yang bersaing ini berkontribusi atau mengurangi sindrom inflamasi kronis. EPA dianggap bertindak dengan bersaing dengan asam arakidonat untuk mengikat situs pada cyclooxygenase-2 (COX-2), menghasilkan mediator inflamasi yang kurang poten, sehingga mengurangi peradangan.34

Sebelum Revolusi Industri, tidak ada sumber penting minyak nabati omega-6 dalam makanan. Kebanyakan kultur mengkonsumsi makanan rendah minyak ini dan tinggi ikan atau pakan ternak atau bison tingkat tinggi di omega-3s, menciptakan rasio omega-6: omega-3 yang kira-kira 3: 1. Revolusi Industri membawa serta pengetahuan dan alat untuk memperbaiki minyak nabati, yang berakibat pada pergeseran cepat kebiasaan makan untuk kebanyakan budaya Barat. Rasio omega-6: omega-3 dengan cepat didorong ke arah perkiraan saat setinggi 11: 1 omega-6: omega-3.35 Tubuh manusia belum dapat secara genetis menyesuaikan diri dengan perubahan dramatis dalam konsumsi asam lemak ini.

Banyak budaya modern mengkonsumsi sejumlah minyak nabati berlebihan, kebanyakan makanan olahan. Misalnya, produksi minyak kedelai untuk konsumsi makanan meningkat 1,000-fold antara 1909 dan 1999.36 Selain itu, ternak, unggas, dan ikan bertani diberi pakan tepung jagung dan pakan berbasis kedelai, yang meningkatkan kandungan omega-6 dari daging dan ikan. Ketika hewan ternak dibesarkan di rumput, cacing, atau makanan alami lainnya, jaringan secara alami lebih tinggi pada asam lemak omega-3.37

Industri daging sapi memuji 'marbling' produk daging jadi, yang disebabkan oleh pakan jagung dan kedelai. Sapi yang diberi makan jagung dan kedelai memiliki kandungan asam lemak omega-6 yang lebih tinggi dibandingkan dengan sapi yang diberi makan rumput. Sementara sapi yang diberi makan rumput dapat mengandung hingga 4 persen asam lemak omega-3, sapi yang diberi makan jagung biasanya mengandung 0.5 persen omega-3

Diet standar Amerika menyediakan rasio omega-6: omega-3 rata-rata sekitar 11: 1. Pola makan vegetarian dapat membuat seseorang berisiko untuk mengkonsumsi sejumlah besar minyak nabati dan produk kedelai, dan jumlah ikan yang rendah, yang dapat memberi keseimbangan pada keadaan pro-inflamasi. Mengurangi minyak nabati dan meningkatkan lemak omega-3 EPA dan docosahexaenoic acid (DHA) dengan mengkonsumsi ikan berlemak seperti cod, salmon, mackerel, dan sarden dapat bermanfaat bagi individu yang mengalami kondisi peradangan kronis. 33

Beberapa tumbuhan yang digunakan sebagai bumbu, termasuk kunyit, cabai merah, cengkeh, jahe, jintan, adas manis, adas, kemangi, rosemary, bawang putih, dan delima, dapat memblokir aktivasi faktor nuklir-kappaB (NF? B) dari sitokin inflamasi.38

Pendekatan diet yang mengubah asupan asam lemak dapat mempengaruhi profil eicosanoid sedemikian rupa sehingga proses inflamasi seperti produksi asam arakidonat dan aktivasi sel T dibasahi, sedangkan sitokin seperti interleukin-4 (sitokin utama yang bertanggung jawab untuk merangsang respons imun Th2 ) diregulasi ulang.34

Suplementasi Gizi

Asam Lemak Esensial

Asam lemak esensial (EFA) mempengaruhi patofisiologi psoriasis dalam tiga cara: pertama, EFA mempengaruhi kinetika membran sel; kedua, EFA berdampak pada aliran darah dermal dan epidermal melalui peningkatan fungsi endotel; dan ketiga, EFA bertindak sebagai agen imunomodulasi melalui dampaknya pada eikosanoid. EFA digunakan sebagai substrat dasar dalam pengembangan lapisan ganda fosfolipid di hampir setiap sel dalam tubuh manusia, termasuk dermis dan epidermis. Mereka menciptakan integritas struktural yang mengatur fluiditas, yang berdampak pada transportasi sel, pengikatan kurir, dan komunikasi sel. Asam lemak omega-3 dapat bekerja baik secara langsung maupun tidak langsung pada fungsi endotel dengan mereduksi sitokin sel mononuklear seperti IL-1 dan TNF ?, 39 menurunkan pembentukan faktor pertumbuhan turunan platelet protein kemo-atraktan (PDGF), meningkatkan ketersediaan hayati oksida nitrat , dan mengurangi ekspresi molekul adhesi. Efek kumulatif memodulasi mediator bioaktif ini adalah untuk mencegah vaskularisasi, atau pertumbuhan pembuluh darah baru di dalam plak psoriatis, sekaligus memungkinkan peningkatan perfusi jaringan dermal.

Komponen imunitas alami dan yang didapat, termasuk produksi modulator kekebalan utama, dapat dipengaruhi oleh asupan asam lemak omega-3 dan -6, seperti yang dibahas di atas. Efek imunomodulator dari asam lemak omega-3 meliputi penekanan limfoproliferasi, sel CD4 +, presentasi antigen, presentasi molekul adhesi, tanggapan Th1 dan Th2, dan produksi sitokin pro-inflamasi.34

Beberapa penelitian telah menunjukkan manfaat pemberian minyak ikan secara intravena atau oral untuk psoriasis. 40-42 Dalam sebuah penelitian oleh Mayser dkk, infus asam lemak omega-3 intravena menyebabkan peningkatan B5 leukotrien anti-inflamasi (LTB5) dalam 4-7 hari memulai pengobatan, bila dibandingkan dengan pasien kontrol.43 Dalam percobaan ini, pasien menerima persiapan omega-3 atau omega-6 dua kali sehari untuk 10 hari. Tidak ada efek samping yang diperhatikan.

EPA bersaing dengan asam arachidonic (AA) untuk 5-lipoxygenase dan menghasilkan LTB5, yang hanya sepersepuluh yang berpotensi sebagai mediator inflamasi leukotrien B4 (LTB4). Tingkat LTB4 telah terbukti meningkat pada plak psoriasis dan menunjukkan sifat chemotactic yang diperlukan untuk infiltrasi proliferasi leukosit dan keratinosit.43

Artikel ulasan Ziboh tentang omega-3 dan psoriasis merujuk pada enam studi yang dilakukan menggunakan suplementasi minyak ikan oral dengan hasil yang beragam. Sayangnya, referensi asli tidak dapat ditemukan. Dua studi adalah double-blind dan terkontrol plasebo, menggunakan 1.8 g EPA dan DHA selama delapan minggu dan 12 minggu. Studi delapan minggu menunjukkan manfaat pada gatal, scaling, dan eritema, sedangkan studi 12 minggu tidak menunjukkan manfaat.44

Tiga penelitian terbuka dilakukan, memberikan 10-18 g EPA dan DHA setiap hari selama delapan minggu. Semua penelitian menunjukkan perbaikan, dengan dua penelitian menunjukkan studi ringan sampai sedang dan satu menunjukkan peningkatan moderat hingga sangat baik dalam skala, gatal, dan ketebalan lesi. Satu studi terbuka dikombinasikan dengan diet rendah lemak menunjukkan penurunan gejala psoriatis yang signifikan. 44,45

Beberapa penelitian telah mengeksplorasi penggunaan minyak ikan topikal pada berbagai konsentrasi EPA. Beberapa penelitian melaporkan manfaatnya, termasuk pengurangan ketebalan dan penskalaan plak.46,47 Dalam satu penelitian oleh Puglia et al, ekstrak minyak ikan dan ketoprofen diaplikasikan secara topikal ke lesi psoriatis, dengan pengurangan eritema yang diamati. 48 Kelemahan yang paling signifikan terhadap aplikasi minyak ikan topikal adalah kepatuhan karena baunya.

Minyak ikan juga terbukti bermanfaat dalam kondisi sendi autoimun seperti rheumatoid arthritis (RA) .49 Sementara suplementasi minyak ikan belum digunakan dalam uji klinis untuk pengobatan radang sendi psoriatis, hal itu mungkin bermanfaat dalam mengobati kondisi ini, yang memiliki banyak kesamaan dengan RA, termasuk mekanisme peradangan umum yang mendasarinya imun disfungsi.

Folat

Terapi methotrexate menghasilkan defisiensi folat. Seperti disebutkan di atas, pada pasien yang menerima MTX untuk psoriasis, suplementasi folat mengurangi kejadian hepatotoksisitas dan intoleransi gastrointestinal namun dapat mengganggu keefektifan MTX.24 Saat melengkapi dengan asam folat atau bentuk aktif, asam folinat atau 5-methyltetrahydrofolate, dosis yang dianjurkan adalah 1-5 mg / hari.

Bioactive Whey Protein Isolate

XP-828L adalah suplemen makanan baru yang terbuat dari ekstrak protein yang berasal dari whey sapi yang baru-baru ini terbukti bermanfaat pada psoriasis.50,51 Profil bioaktif XP-828L kemungkinan disebabkan oleh adanya faktor pertumbuhan, imunoglobulin, dan aktif. peptida ditemukan dalam ekstrak whey spesifik ini. Sebuah studi in vitro menunjukkan XP-828L memiliki efek pengaktifan kekebalan tubuh, termasuk menghambat produksi sitokin Th1 seperti IFN-g dan IL-2, yang dapat membuatnya efektif dalam mengobati gangguan terkait T-helper 1, seperti psoriasis. 52

Sebuah studi label terbuka dilakukan pada 11 pasien dewasa dengan psoriasis plak kronis dan stabil pada dua persen atau lebih dari total luas permukaan tubuh. Peserta penelitian menerima XP-5L 828 g dua kali sehari selama 56 hari. Evaluasi menggunakan skor PASI dan Physician's Global Assessment (PGA) dilakukan pada hari skrining awal dan dilakukan lagi pada hari ke 1, 28, dan 56. Pada kesimpulan penelitian, tujuh dari 11 subjek mengalami penurunan skor PASI yang berkisar dari 9.5 persen menjadi 81.3 persen.50 Hasil dari double-blind yang lebih besar, studi terkontrol plasebo dari 84 orang dengan psoriasis ringan hingga sedang menunjukkan XP-828L (5 g / hari selama 56 hari) secara signifikan mengurangi skor PGA dibandingkan dengan plasebo (p <0.05). Tidak ada efek samping yang dicatat dari setiap peserta studi di kedua studi. 50,51

Vitamin D

Telah ditetapkan bahwa pasien dengan psoriasis menyebar secara signifikan menurunkan kadar serum dari bentuk aktif biologis vitamin D, 1-alfa, 25-dihidroksivitamin D3 (1 - ?, 25 (OH) 2D3; kalsitriol) dibandingkan dengan usia- dan jenis kelamin kontrol yang cocok dan juga dibandingkan dengan pasien dengan psoriasis sedang.53 Apakah ini merupakan faktor penyebab psoriasis atau akibat dari gangguan tersebut belum dijelaskan.

Keratinosit di epidermis mengubah 7-dehidrokolesterol menjadi vitamin D3 dengan adanya UVB. Sinar matahari, fototerapi UVB, kalsitriol oral, dan analog vitamin D topikal adalah terapi yang efektif untuk psoriasis karena tindakan anti-proliferatif dan pro-diferensiasi vitamin D pada keratinosit.54-56

Pengikatan calcitriol pada reseptor vitamin D (VDR) di kulit memodulasi ekspresi sejumlah besar gen termasuk regulator siklus sel, faktor pertumbuhan, dan reseptornya. Polimorfisme gen VDR dikaitkan dengan psoriasis dan dapat menjadi predisposisi perkembangan psoriasis dan resistensi terhadap terapi kalsipotriol, serta berkontribusi pada disfungsi hati pada pasien dengan psoriasis. 57

Mengingat pentingnya vitamin D dalam psoriasis, kanker, penyakit inflamasi, dan kondisi lainnya, beberapa peneliti telah menyarankan bahwa rekomendasi untuk perlindungan matahari dan pencegahan kanker kulit mungkin perlu dievaluasi ulang untuk memungkinkan status vitamin D yang cukup. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan paparan sinar matahari yang berlebihan pada sampel orang dewasa di Hawaii tidak menjamin kecukupan vitamin D, yang menunjukkan perlunya suplementasi vitamin D untuk mencapai kadar darah yang optimal.58

Penelitian telah menunjukkan bahwa vitamin D oral dapat dikonsumsi dengan aman dalam dosis harian hingga 5,000 IU, dengan beberapa ahli merekomendasikan 10,000 IU setiap hari untuk memperbaiki defisiensi.59-61 Fototerapi oral dan topikal vitamin D, sinar matahari, dan UVB telah ditunjukkan. cukup khasiat dalam pengobatan psoriasis.56

Pengobatan Topikal Psoriasis

Beberapa pengobatan topikal untuk psoriasis dapat memberikan manfaat, termasuk kalsipotrien (Dovonex ; analog vitamin D3 sintetis), krim Berberis aquifolium (10%) 62 (Psoriaflora ; Relieva ), gel kurkumin (1%), Aloe vera, dan a salep kaya flavonoid (Flavsalve ).

Gel kurkumin menghasilkan resolusi plak 90 persen pada 50 persen pasien dalam 2-6 minggu; sisa subjek penelitian menunjukkan peningkatan 50 hingga 85 persen. Curcumin ditemukan dua kali lebih efektif dari krim kalsipotriol (yang biasanya membutuhkan waktu tiga bulan untuk mendapatkan efek penuhnya). Mekanisme kurkumin adalah sebagai inhibitor fosforilase kinase selektif, sehingga mengurangi inflamasi melalui penghambatan NF? B.63

Uji coba terkontrol krim ekstrak Aloe vera (0.5%) pada 60 pasien selama 4-12 bulan menunjukkan pembersihan plak psoriatis yang signifikan (82.8%) dibandingkan dengan plasebo (7.7%) (p <0.001). Selain itu, PASI menurun menjadi rata-rata 2.2.64

Skalitas psoriasis mendapat manfaat dari penggunaan emolien. Lipid antarsel seperti ceramide (molekul lipid yang terdiri dari asam lemak dan sfingosin) memainkan peran penting dalam regulasi homeostasis penghalang kulit-air dan kapasitas menahan air. Telah ditunjukkan bahwa ceramide menurun di epidermis psoriatis. Emolien baru yang mengandung ceramide (misalnya, CeraVe , Mimyx , Aveeno Eczema Care) telah menunjukkan manfaat pada psoriasis dan dapat meningkatkan fungsi pelindung kulit dan mengurangi kehilangan air.65

Pengaruh botani

Formula herbal Cina (Herose Psoria Capsule) telah menunjukkan keamanan dan kemanjuran dalam pengobatan psoriasis plak yang parah.66 Herose terdiri dari rhizoma Zingiberis, radix Salviae miltiorrhizae, radix Astragali, ramulus Cinnamomi, radix Paeoniae alba, radix Codonopsis pilosula, dan semen Coicis. Dalam uji coba label terbuka, 15 subjek mengonsumsi empat kapsul Herose (masing-masing 450 mg) tiga kali sehari selama 10 bulan. Peneliti mengevaluasi PASI dan respons terapeutik terhadap Herose untuk setiap pasien. Formulanya dimaksudkan untuk menghangatkan Yang dan meningkatkan sirkulasi darah.

Intervensi Gaya Hidup

Faktor gaya hidup seperti merokok dan konsumsi alkohol dikaitkan dengan tingkat keparahan psoriasis.67 Aktivitas fisik dan aktivitas di luar ruangan (mengambil tindakan pencegahan untuk tidak terbakar sinar matahari) bermanfaat.68 Mandi dan berjemur di Laut Mati selama empat minggu mengakibatkan penurunan PASI dari 81.5 persen, penurunan 78-persen pada hiperplasia keratinosit, dan hampir total eliminasi limfosit T dari epidermis, dengan jumlah yang rendah yang tersisa di dermis.69

Manajemen stres dapat bermanfaat bagi individu dengan psoriasis. Subjek yang mendengarkan rekaman meditasi terpandu saat menjalani fototerapi dibersihkan empat kali lebih cepat daripada mereka yang hanya menerima fototerapi, sebagaimana dinilai oleh dua dokter kulit independen. Status psoriasis dinilai dengan tiga cara: inspeksi langsung oleh perawat klinik; pemeriksaan langsung oleh dokter yang tidak mengetahui kondisi studi pasien (tape atau no-tape); dan evaluasi dokter buta dari foto-foto lesi psoriasis. Empat indikator berurutan dari status kulit dipantau selama penelitian: Titik Respons Pertama, Titik Balik, Titik Tengah, dan Titik Kliring. Subjek dalam kelompok tape mencapai Halfway Point (p = 0.013) dan Clearing Point (p = 0.033) secara signifikan lebih cepat daripada mereka yang berada dalam kondisi no-tape, baik untuk perawatan UVB maupun PUVA.70 Akhirnya, psikoterapi dapat menjadi hal yang esensial. tambahan untuk individu dengan masalah psikologis yang terus-menerus tidak terselesaikan seperti kecemasan, depresi, dan stres psikososial dari penyakit kulit kronis ini.

Diskusi

Psoriasis ditandai dengan aktivasi sel-T yang melepaskan sitokin pro-inflamasi seperti TNF- ?, yang menyebabkan proliferasi keratinosit dan lesi kulit khas psoriasis.

Pendekatan konvensional untuk psoriasis terdiri dari penggunaan kortikosteroid topikal dan / atau oral, obat imunosupresan lainnya, retinoid oral, sinar UV, dan beberapa (tidak harus baru, telah digunakan sebelumnya untuk agen biologis Crohn dan RA). Meskipun perawatan ini bisa sangat efektif dalam mengendalikan penyakit, tidak ada yang aman dan efektif secara universal, dan masing-masing memiliki profil risiko yang cukup besar.

Ada beberapa bukti penggunaan modifikasi pola makan dan minyak ikan untuk mengurangi peradangan pada psoriasis. Diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengklarifikasi penggunaan ini dan berbagai terapi botani topikal dan intervensi gaya hidup untuk memperbaiki gejala klinis, mengurangi ekspresi psoriasis fenotipik, dan memberikan perawatan yang aman dan efektif.