Evaluasi Pasien yang Menyembuhkan dengan Nyeri Lutut: Bagian II. Perbedaan diagnosa

Lutut adalah sendi terbesar di tubuh manusia, di mana struktur kompleks kaki bawah dan atas bersatu. Terdiri dari tiga tulang, tulang paha, tibia, dan patella yang dikelilingi oleh berbagai jaringan lunak, termasuk tulang rawan, tendon dan ligamen, fungsi lutut sebagai engsel, memungkinkan Anda berjalan, melompat, jongkok atau duduk. Akibatnya, lutut dianggap sebagai salah satu sendi yang paling rentan mengalami cedera. Cedera lutut adalah penyebab umum sakit lutut.

Cedera lutut dapat terjadi sebagai akibat dari dampak langsung dari kecelakaan slip-dan-jatuh atau kecelakaan mobil, terlalu sering menggunakan cedera akibat cedera olahraga, atau bahkan karena kondisi yang mendasarinya, seperti radang sendi. Nyeri lutut adalah gejala umum yang mempengaruhi orang-orang dari segala usia. Ini juga dapat mulai tiba-tiba atau berkembang secara bertahap dari waktu ke waktu, dimulai sebagai ketidaknyamanan ringan atau sedang kemudian perlahan-lahan memburuk seiring berjalannya waktu. Selain itu, kelebihan berat badan dapat meningkatkan risiko masalah lutut. Tujuan dari artikel berikut adalah untuk membahas evaluasi pasien yang mengalami nyeri lutut dan menunjukkan diagnosis bandingnya.

Abstrak

Nyeri lutut adalah keluhan umum dengan banyak kemungkinan penyebab. Kesadaran akan pola tertentu dapat membantu dokter keluarga mengidentifikasi penyebab yang mendasari secara lebih efisien. Remaja perempuan dan perempuan muda lebih cenderung memiliki masalah pelacakan patela seperti subluksasi patela dan sindrom nyeri patellofemoral, sedangkan remaja laki-laki dan laki-laki muda lebih cenderung memiliki masalah mekanisme ekstensor lutut seperti apofisitis tibialis (lesi Osgood-Schlatter) dan tendonitis patela . Nyeri yang dirujuk akibat patologi sendi pinggul, seperti epifisis femoralis ibu kota yang tergelincir, juga dapat menyebabkan nyeri lutut. Pasien aktif lebih mungkin mengalami keseleo ligamen akut dan cedera akibat penggunaan berlebihan seperti bursitis pes anserine dan sindrom medial plica. Trauma dapat menyebabkan ruptur atau fraktur ligamen akut, yang menyebabkan pembengkakan sendi lutut akut dan hemarthrosis. Artritis septik dapat berkembang pada pasien dari segala usia, tetapi artropati inflamasi akibat kristal lebih mungkin terjadi pada orang dewasa. Osteoartritis sendi lutut sering terjadi pada orang dewasa yang lebih tua. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Hak Cipta 2003 American Academy of Family Physicians.)

Pengantar

Menentukan penyebab yang mendasari nyeri lutut bisa jadi sulit, sebagian karena diagnosis banding yang luas. Seperti yang dibahas pada bagian I dari artikel dua bagian ini,1 dokter keluarga harus mengetahui anatomi lutut dan mekanisme umum cedera, dan riwayat rinci dan pemeriksaan fisik terfokus dapat mempersempit kemungkinan penyebabnya. Usia pasien dan lokasi anatomis nyeri merupakan dua faktor yang penting dalam mencapai diagnosis yang akurat (Tabel 1 dan 2). �

Anak-anak dan Remaja

Anak-anak dan remaja yang datang dengan nyeri lutut cenderung memiliki satu dari tiga kondisi umum: subluksasi patella, apophysitis tibia, atau tendonitis patela. Diagnosis tambahan yang perlu dipertimbangkan pada anak-anak termasuk menyelipkan epiphysis femoralis modal dan septic arthritis.

Subluksasi Patella

Subluksasi patella adalah diagnosis yang paling mungkin pada seorang gadis remaja yang datang dengan episode pemberian-jalan pada lutut. 2 Cedera ini lebih sering terjadi pada anak perempuan dan wanita muda karena sudut quadriceps yang meningkat (sudut Q), biasanya lebih besar daripada derajat 15.

Patellar apprehension ditimbulkan oleh subluksasi patela secara lateral, dan efusi ringan biasanya hadir. Pembengkakan lutut sedang hingga berat dapat mengindikasikan hemarthrosis, yang menunjukkan dislokasi patella dengan fraktur osteochondral dan perdarahan.

Apophysitis Tibial

Seorang remaja laki-laki yang datang dengan nyeri lutut anterior yang terlokalisir ke tuberositas tibia cenderung memiliki apophysitis tibia atau lesi Osgood-Schlatter3,4 (Gambar 1) .5 Pasien tipikal adalah anak 13 atau 14 tahun (atau 10- atau gadis berusia 11 tahun) yang baru-baru ini mengalami percepatan pertumbuhan.

Pasien dengan apophysitis tibialis umumnya melaporkan waxing dan berkurangnya nyeri lutut selama beberapa bulan. Rasa sakit memburuk dengan jongkok, berjalan naik atau turun tangga, atau kontraksi kuat otot paha depan. Apophysitis berlebihan ini diperparah dengan melompat dan lari gawang karena pendaratan keras berulang menempatkan tekanan berlebihan pada penyisipan tendon patela.

Pada pemeriksaan fisik, tuberositas tibialis nyeri tekan dan bengkak dan mungkin terasa hangat. Nyeri lutut direproduksi dengan ekstensi aktif yang ditolak atau hiperfleksi pasif lutut. Tidak ada efusi. Radiografi biasanya negatif; jarang, mereka menunjukkan avulsi apofisis pada tuberositas tibialis. Namun, dokter tidak boleh salah mengira penampilan normal apofisis tibialis sebagai fraktur avulsi. �

Patellar Tendonitis

Lutut peloncat (iritasi dan radang tendon patela) paling sering terjadi pada remaja laki-laki, terutama selama percepatan pertumbuhan2 (Gambar 1) .5 Pasien melaporkan nyeri lutut anterior samar yang telah berlangsung selama berbulan-bulan dan memburuk setelah aktivitas seperti berjalan menuruni tangga atau berlari.

Pada pemeriksaan fisik, tendon patella lunak, dan nyeri direproduksi oleh ekstensi lutut yang resisten. Biasanya tidak ada efusi. Radiografi tidak diindikasikan.

Slipped Capital Femoral Epiphysis

Sejumlah kondisi patologis menghasilkan rujukan nyeri ke lutut. Misalnya, kemungkinan tergelincirnya femoral epiphysis harus dipertimbangkan pada anak-anak dan remaja yang datang dengan nyeri lutut. 6 Pasien dengan kondisi ini biasanya melaporkan nyeri lutut yang terlokalisasi dan tidak ada riwayat trauma lutut.

Pasien khas dengan epiphysis femoralis yang tergelincir adalah kelebihan berat badan dan duduk di meja pemeriksaan dengan pinggul yang terkena sedikit tertekuk dan diputar secara eksternal. Pemeriksaan lutut normal, tetapi nyeri pinggul didapat dengan rotasi internal pasif atau ekstensi pinggul yang terkena.

Radiografi biasanya menunjukkan perpindahan epiphysis dari kepala femoral. Namun, radiografi negatif tidak mengesampingkan diagnosis pada pasien dengan temuan klinis yang khas. Computed tomographic (CT) scanning diindikasikan pada pasien-pasien ini.

Osteochondritis Dissecans

Osteochondritis dissecans adalah osteochondrosis intra-artikuler dengan etiologi yang tidak diketahui yang ditandai oleh degenerasi dan rekalsifikasi kartilago artikular dan tulang di bawahnya. Pada lutut, kondilus femoral medial paling sering terkena. 7

Pasien melaporkan nyeri lutut yang tidak jelas dan terlokalisasi, serta kekakuan di pagi hari atau efusi berulang. Jika ada tubuh yang kendur, gejala mekanis penguncian atau penangkapan sendi lutut juga dapat dilaporkan. Pada pemeriksaan fisik, pasien dapat menunjukkan atrofi quadriceps atau nyeri di sepanjang permukaan chondral yang terlibat. Efusi sendi ringan mungkin ada.7

Radiografi film polos dapat menunjukkan lesi osteokondral atau tubuh yang longgar di sendi lutut. Jika dicurigai osteochondritis dissecans, radiografi yang direkomendasikan meliputi anteroposterior, posteroanterior tunnel, lateral, dan pandangan Merchant. Lesi osteokondral pada aspek lateral kondilus femoralis medial dapat terlihat hanya pada tampilan terowongan posteroanterior. Magnetic resonance imaging (MRI) sangat sensitif dalam mendeteksi kelainan ini dan diindikasikan pada pasien dengan dugaan lesi osteokondral.7 �

Cedera lutut yang disebabkan oleh cedera olahraga, kecelakaan mobil, atau kondisi yang mendasari, di antara sebab lain, dapat mempengaruhi tulang rawan, tendon dan ligamen yang membentuk sendi lutut itu sendiri. Lokasi nyeri lutut dapat berbeda sesuai dengan struktur yang terlibat, juga, gejalanya dapat bervariasi. Seluruh lutut bisa menjadi nyeri dan bengkak akibat peradangan atau infeksi, sedangkan meniskus atau fraktur yang robek dapat menyebabkan gejala di daerah yang terkena. Dr Alex Jimenez DC, CCST Insight

Dewasa

Sindrom Berlebihan

Nyeri Lutut anterior. Pasien dengan sindrom nyeri patellofemoral (chondromalacia patellae) biasanya datang dengan riwayat nyeri lutut anterior ringan sampai sedang yang tidak jelas yang biasanya terjadi setelah waktu duduk yang lama (yang disebut tanda teater ) .8 Sindrom nyeri patellofemoral adalah penyebab umum dari nyeri lutut anterior pada wanita.

Pada pemeriksaan fisik, mungkin ada sedikit efusi, bersama dengan krepitasi patela pada rentang gerak. Nyeri pasien dapat direproduksi dengan memberikan tekanan langsung ke aspek anterior patela. Nyeri patela dapat ditimbulkan oleh subluxing patela secara medial atau lateral dan meraba sisi superior dan inferior patela. Radiografi biasanya tidak diindikasikan.

Nyeri lutut medial. Salah satu diagnosis yang sering diabaikan adalah sindrom plika medial. Plica, redundansi dari sinovium sendi medial, dapat menjadi meradang dengan penggunaan berlebihan berulang. 4,9 Pasien menyajikan dengan onset akut nyeri lutut medial setelah peningkatan yang ditandai dalam kegiatan biasa. Pada pemeriksaan fisik, tender, nodularitas seluler hadir pada aspek medial lutut, hanya anterior ke garis sendi. Tidak ada efusi sendi, dan sisa pemeriksaan lutut normal. Radiografi tidak diindikasikan.

Pes anserine bursitis adalah kemungkinan penyebab nyeri lutut medial lainnya. Insersi tendinus muskulus sartorius, gracilis, dan semitendinosus pada aspek anteromedial tibia proksimal membentuk bursa pes anserine.9 Bursa dapat meradang akibat penggunaan yang berlebihan atau memar langsung. Bursitis pes'anserine dapat dengan mudah dikacaukan dengan keseleo ligamen kolateral medial atau, yang lebih jarang, osteoartritis kompartemen medial lutut. �

Pasien dengan bursitis pes anserine melaporkan nyeri pada aspek medial lutut. Rasa sakit ini dapat diperburuk oleh fleksi dan ekstensi berulang. Pada pemeriksaan fisik, kelembutan hadir pada aspek medial lutut, hanya posterior dan distal ke garis tengah medial. Tidak ada efusi sendi lutut, tetapi mungkin ada sedikit pembengkakan pada insersi otot hamstring medial. Tes stres valgus dalam posisi terlentang atau menahan lutut fleksi dalam posisi tengkurap dapat mereproduksi rasa sakit. Radiografi biasanya tidak ditunjukkan.

Nyeri Lutut Lateral. Gesekan yang berlebihan antara pita iliotibial dan kondilus femoralis lateral dapat menyebabkan tendonitis pita iliotibial. 9 Sindroma berlebihan ini umumnya terjadi pada pelari dan pengendara sepeda, meskipun dapat terjadi pada setiap orang setelah aktivitas yang melibatkan fleksi lutut berulang. Ketatnya pita iliotibial, pronasi kaki yang berlebihan, genu varum, dan torsi tibia merupakan faktor predisposisi.

Pasien dengan tendonitis iliotibial band melaporkan nyeri pada aspek lateral sendi lutut. Rasa sakit diperparah oleh aktivitas, terutama berlari menuruni bukit dan menaiki tangga. Pada pemeriksaan fisik, kelembutan hadir di epikondilus lateral femur, sekitar 3 cm proksimal ke garis sendi. Pembengkakan jaringan lunak dan krepitasi juga dapat hadir, tetapi tidak ada efusi sendi. Radiografi tidak diindikasikan.

Tes Noble digunakan untuk mereproduksi rasa sakit pada tendonitis pita iliotibial. Dengan pasien dalam posisi terlentang, dokter menempatkan ibu jari di atas epikondilus femoralis lateral saat pasien berulang kali melakukan fleksi dan ekstensi lutut. Gejala nyeri biasanya paling menonjol dengan lutut pada fleksi 30 derajat.

Tendonitis popliteus adalah penyebab lain nyeri lutut lateral. Namun, kondisi ini cukup langka.10

Trauma

Anterior Cruciate Ligament Sprain. Cedera pada ligamentum cruciatum anterior biasanya terjadi karena gaya deselerasi non-kontak, seperti saat pelari menginjak satu kaki dan berbelok tajam ke arah yang berlawanan. Tekanan valgus yang dihasilkan pada lutut menyebabkan perpindahan anterior tibia dan keseleo atau pecahnya ligamen.11 Pasien biasanya melaporkan mendengar atau merasakan 'pop' pada saat cedera dan harus segera menghentikan aktivitas atau kompetisi. Pembengkakan lutut dalam waktu dua jam setelah cedera menunjukkan ligamen pecah dan hemarthrosis akibatnya.

Pada pemeriksaan fisik, pasien memiliki efusi sendi sedang hingga berat yang membatasi rentang gerak. Tes laci anterior mungkin positif, tetapi bisa negatif karena hemarthrosis dan menjaga oleh otot-otot hamstring. Tes Lachman harus positif dan lebih andal daripada uji laci anterior (lihat teks dan Gambar 3 di bagian I artikel1).

Radiografi diindikasikan untuk mendeteksi kemungkinan fraktur avulsi tulang belakang tibia. MRI lutut diindikasikan sebagai bagian dari evaluasi presurgikal.

Tulang Ligamen Kolateral Medial. Cedera pada ligamen kolateral medial cukup umum dan biasanya merupakan hasil dari trauma akut. Pasien melaporkan kesalahan atau tabrakan yang menempatkan tekanan valgus pada lutut, diikuti oleh onset langsung rasa sakit dan pembengkakan pada aspek medial lutut.11

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan cedera ligamen kolateral medial memiliki titik nyeri tekan pada garis sendi medial. Tes tegangan Valgus pada lutut yang ditekuk hingga 30 derajat mereproduksi rasa sakit (lihat teks dan Gambar 4 di bagian I artikel ini1). Titik akhir yang jelas pada pengujian tegangan valgus menunjukkan keseleo tingkat 1 atau tingkat 2, sedangkan ketidakstabilan medial lengkap menunjukkan ruptur penuh ligamen (keseleo tingkat 3).

Lateral Collateral Ligament Sprain. Cedera ligamen kolateral lateral jauh lebih umum daripada cedera ligamen kolateral medial. Lateral collateral ligament sprain biasanya hasil dari varus stress ke lutut, seperti yang terjadi ketika seorang pelari menanam satu kaki dan kemudian berbalik ke arah lutut ipsilateral. 2 Pasien melaporkan onset akut nyeri lutut lateral yang membutuhkan penghentian cepat aktivitas.

Pada pemeriksaan fisik, titik kelembutan hadir pada garis sendi lateral. Ketidakstabilan atau rasa sakit terjadi dengan pengujian tegangan varus lutut tertekuk ke derajat 30 (lihat teks dan Gambar 4 di bagian I artikel ini1). Radiografi biasanya tidak diindikasikan.

Air Mata Meniscal. Meniscus dapat terkoyak secara akut dengan cedera lutut yang tiba-tiba berliku-liku, seperti dapat terjadi ketika seorang pelari tiba-tiba berubah arah.11,12 Air mata meniscal juga dapat terjadi dalam kaitannya dengan proses degeneratif yang berkepanjangan, terutama pada pasien dengan ligamentum cruciatum anterior- lutut defisien. Pasien biasanya melaporkan nyeri lutut berulang dan episode menangkap atau mengunci sendi lutut, terutama dengan jongkok atau memutar lutut.

Pada pemeriksaan fisik, efusi ringan biasanya hadir, dan ada kelembutan pada garis sendi medial atau lateral. Atrofi bagian medialis medialis obliquus dari otot paha depan juga dapat terlihat. Tes McMurray mungkin positif (lihat Gambar 5 di bagian I artikel ini1), tetapi tes negatif tidak menghilangkan kemungkinan robekan meniscus.

Radiografi film biasa biasanya negatif dan jarang diindikasikan. MRI adalah tes radiologi pilihan karena menunjukkan air mata meniscal yang paling signifikan.

Infeksi

Infeksi sendi lutut dapat terjadi pada pasien dari segala usia tetapi lebih sering terjadi pada mereka yang sistem kekebalannya telah dilemahkan oleh kanker, diabetes mellitus, alkoholisme, sindrom imunodefisiensi didapat, atau terapi kortikosteroid. Pasien dengan septic arthritis melaporkan timbulnya rasa sakit dan pembengkakan lutut yang tiba-tiba tanpa trauma sebelumnya

Pada pemeriksaan fisik, lutut terasa hangat, bengkak, dan sangat lembut. Bahkan gerakan kecil pada sendi lutut menyebabkan rasa sakit yang hebat.

Arthrocentesis mengungkapkan cairan sinovial keruh. Analisis cairan menghasilkan jumlah sel darah putih (WBC) lebih tinggi dari 50,000 per mm3 (50 ? 109 per L), dengan lebih dari 75 persen (0.75) sel polimorfonuklear, kandungan protein yang meningkat (lebih besar dari 3 g per dL [30] g per L]), dan konsentrasi glukosa yang rendah (lebih dari 50 persen lebih rendah dari konsentrasi glukosa serum).14 Pewarnaan gram pada cairan dapat menunjukkan organisme penyebab. Patogen umum termasuk Staphylococcus aureus, spesies Streptococcus, Haemophilus influenza, dan Neisseria gonorrhoeae.

Pemeriksaan hematologi menunjukkan peningkatan WBC, peningkatan jumlah sel polimorfonuklear yang belum matang (yaitu, pergeseran kiri), dan tingkat sedimentasi eritrosit yang meningkat (biasanya lebih besar dari 50 mm per jam).

Orang tua

Osteoarthritis

Osteoartritis sendi lutut adalah masalah umum setelah 60 tahun. Pasien datang dengan nyeri lutut yang diperparah oleh aktivitas menahan beban dan lega dengan istirahat. 15 Pasien tidak memiliki gejala sistemik tetapi biasanya terbangun dengan kekakuan pagi yang hilang dengan aktivitas. Selain kekakuan sendi dan nyeri kronis, pasien dapat melaporkan episode sinovitis akut.

Temuan pada pemeriksaan fisik termasuk penurunan rentang gerak, krepitasi, efusi sendi ringan, dan perubahan osteofitik teraba pada sendi lutut.

Ketika osteoartritis dicurigai, radiografi yang direkomendasikan termasuk tampilan terowongan anteroposterior dan posteroanterior yang menahan beban, serta Merchants yang tidak menahan beban dan pandangan lateral. Radiografi menunjukkan penyempitan celah sendi, sklerosis tulang subkondral, perubahan kistik, dan pembentukan osteofit hipertrofik.

Artropati Inflamasi Kristal

Peradangan akut, nyeri, dan pembengkakan tanpa adanya trauma menunjukkan kemungkinan artropati inflamasi yang disebabkan oleh kristal seperti gout atau pseudogout. 16,17 Gout umumnya menyerang lutut. Dalam artropati ini, kristal natrium urat mengendap di sendi lutut dan menyebabkan respons peradangan yang intens. Dalam pseudogout, kristal kalsium pirofosfat adalah agen penyebab.

Pada pemeriksaan fisik, sendi lutut eritematosa, hangat, lembut, dan bengkak. Bahkan rentang gerak yang minimal pun sangat menyakitkan.

Arthrocentesis mengungkapkan cairan sinovial yang jernih atau sedikit keruh. Analisis cairan menghasilkan jumlah WBC 2,000 hingga 75,000 per mm3 (2 hingga 75 ? 109 per L), kandungan protein yang tinggi (lebih besar dari 32 g per dL [320 g per L]), dan konsentrasi glukosa yang kira-kira 75 persen dari konsentrasi glukosa serum.14 Mikroskop cahaya terpolarisasi dari cairan sinovial menunjukkan batang birefringent negatif pada pasien dengan gout dan rhomboids birefringent positif pada pasien dengan pseudogout.

Kista Poplitea

Kista poplitea (kista Baker) adalah kista sinovial lutut yang paling umum. Ini berasal dari aspek posteromedial sendi lutut di tingkat bursa gastrocnemio-semimembranous. Pasien melaporkan timbulnya nyeri ringan sampai sedang yang berbahaya di area poplitea lutut.

Pada pemeriksaan fisik, kepenuhan yang teraba hadir pada aspek medial daerah poplitea, pada atau di dekat asal-usul kepala medial otot gastrocnemius. Tes McMurray mungkin positif jika meniscus medial terluka. Diagnosis pasti dari kista poplitea dapat dibuat dengan artrografi, ultrasonografi, CT scan, atau, lebih jarang, MRI.

Para penulis menunjukkan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan. Sumber pendanaan: tidak ada yang dilaporkan.

Kesimpulannya, meskipun lutut adalah sendi terbesar dalam tubuh manusia di mana struktur ekstremitas bawah bertemu, termasuk tulang paha, tibia, patella, dan banyak jaringan lunak lainnya, lutut dapat dengan mudah mengalami kerusakan atau cedera dan menghasilkan sakit lutut. Nyeri lutut adalah salah satu keluhan yang paling umum di antara populasi umum, namun, biasanya terjadi pada atlet. Cedera olahraga, kecelakaan jatuh dan jatuh, dan kecelakaan mobil, di antara sebab-sebab lain, dapat menyebabkan nyeri lutut.

Seperti dijelaskan dalam artikel di atas, diagnosis sangat penting untuk menentukan pendekatan pengobatan terbaik untuk setiap jenis cedera lutut, sesuai dengan penyebab dasarnya. Sementara lokasi dan tingkat keparahan cedera lutut dapat bervariasi tergantung pada penyebab masalah kesehatan, nyeri lutut adalah gejala yang paling umum. Pilihan pengobatan, seperti perawatan chiropractic dan terapi fisik, dapat membantu mengobati nyeri lutut. Cakupan informasi kami terbatas pada masalah chiropraktik dan kesehatan tulang belakang. Untuk mendiskusikan materi pelajaran, jangan ragu untuk bertanya kepada Dr. Jimenez atau hubungi kami di�915-850-0900 .

Dikurasi oleh Dr. Alex Jimenez

Diskusi Topik Tambahan: Menghilangkan Nyeri Lutut tanpa Pembedahan

Nyeri lutut adalah gejala umum yang dapat terjadi karena berbagai cedera dan / atau kondisi lutut, termasuk cedera olahraga. Lutut adalah salah satu sendi paling kompleks di tubuh manusia karena terdiri dari perpotongan empat tulang, empat ligamen, berbagai tendon, dua menisci, dan tulang rawan. Menurut American Academy of Family Physicians, penyebab paling umum dari nyeri lutut termasuk subluksasi patella, tendinitis patella atau lutut jumper, dan penyakit Osgood-Schlatter. Meskipun nyeri lutut paling mungkin terjadi pada orang di atas usia 60 tahun, nyeri lutut juga dapat terjadi pada anak-anak dan remaja. Nyeri lutut dapat dirawat di rumah mengikuti metode RICE, namun, cedera lutut yang parah mungkin memerlukan perhatian medis segera, termasuk perawatan chiropractic.

EXTRA EXTRA | TOPIK PENTING: El Paso, TX Chiropractor Direkomendasikan