Diagnosis dan Penatalaksanaan Rheumatoid Arthritis

Tentang 1.5 juta orang di Amerika Serikat memiliki rheumatoid arthritis. Radang sendi, atau RA, adalah penyakit, kronis autoimun ditandai dengan rasa sakit dan peradangan pada sendi. Dengan RA, sistem kekebalan tubuh, yang melindungi kesehatan kita dengan menyerang benda asing seperti bakteri dan virus, secara keliru menyerang sendi. Rheumatoid arthritis paling sering mempengaruhi sendi tangan, kaki, pergelangan tangan, siku, lutut dan pergelangan kaki. Banyak profesional perawatan kesehatan menyarankan diagnosis dini dan pengobatan RA.  

Abstrak

  Artritis reumatoid adalah radang sendi inflamasi sistemik yang paling sering didiagnosis. Wanita, perokok, dan mereka yang memiliki riwayat penyakit dalam keluarga paling sering terkena. Kriteria diagnosis termasuk memiliki setidaknya satu sendi dengan pembengkakan pasti yang tidak dijelaskan oleh penyakit lain. Kemungkinan diagnosis rheumatoid arthritis meningkat dengan jumlah sendi kecil yang terlibat. Pada pasien dengan radang sendi, adanya faktor reumatoid atau antibodi protein anti sitrulin, atau peningkatan kadar protein C-reaktif atau laju endap darah menunjukkan diagnosis rheumatoid arthritis. Evaluasi laboratorium awal juga harus mencakup hitung darah lengkap dengan perbedaan dan penilaian fungsi ginjal dan hati. Pasien yang memakai agen biologis harus diuji untuk hepatitis B, hepatitis C, dan tuberkulosis. Diagnosis dini dari rheumatoid arthritis memungkinkan untuk pengobatan lebih dini dengan agen antirematik yang memodifikasi penyakit. Kombinasi obat-obatan sering digunakan untuk mengendalikan penyakit. Methotrexate biasanya merupakan obat lini pertama untuk rheumatoid arthritis. Agen biologis, seperti penghambat faktor nekrosis tumor, umumnya dianggap sebagai agen lini kedua atau dapat ditambahkan untuk terapi ganda. Tujuan pengobatan termasuk meminimalkan nyeri sendi dan pembengkakan, pencegahan kerusakan radiografi dan deformitas yang terlihat, dan kelanjutan pekerjaan dan aktivitas pribadi. Penggantian sendi diindikasikan untuk pasien dengan kerusakan sendi parah yang gejalanya tidak terkontrol dengan baik oleh manajemen medis. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Hak Cipta 2011 American Academy of Family Physicians.) Rheumatoid arthritis (RA) adalah radang sendi peradangan yang paling umum, dengan prevalensi seumur hidup hingga 1 persen di seluruh dunia.1 Onset dapat terjadi pada semua usia, tetapi puncak antara 30 dan 50 years.2 Disabilitas adalah umum dan signifikan. Dalam kelompok besar AS, 35 persen pasien dengan RA mengalami cacat kerja setelah tahun 10.3  

Etiologi dan Patofisiologi

  Seperti banyak penyakit autoimun, etiologi RA adalah multifaktorial. Kerentanan genetik terbukti dalam pengelompokan familial dan studi kembar monozigot, dengan 50 persen risiko RA disebabkan oleh faktor genetik.4 Asosiasi genetik untuk RA termasuk antigen leukosit manusia-DR45 dan -DRB1, dan berbagai alel yang disebut epitop bersama.6,7, 4 Studi asosiasi genom telah mengidentifikasi tanda genetik tambahan yang meningkatkan risiko RA dan penyakit autoimun lainnya, termasuk gen STAT40 dan lokus CD5 Merokok adalah pemicu lingkungan utama untuk RA, terutama pada mereka yang memiliki kecenderungan genetik.8 Meskipun infeksi dapat membuka kedok respon autoimun, tidak ada patogen tertentu yang terbukti menyebabkan RA.9 RA ditandai dengan jalur inflamasi yang mengarah pada proliferasi sel sinovial pada sendi. Pembentukan pannus selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan kartilago yang mendasari dan erosi tulang. Produksi sitokin pro-inflamasi yang berlebihan, termasuk faktor nekrosis tumor (TNF) dan interleukin-6, mendorong proses destruktif.10  

Faktor Risiko

  Usia yang lebih tua, riwayat penyakit keluarga, dan jenis kelamin wanita dikaitkan dengan peningkatan risiko RA, meskipun perbedaan jenis kelamin kurang menonjol pada pasien yang lebih tua.1 Baik merokok saat ini maupun sebelumnya meningkatkan risiko RA (risiko relatif [RR]) = 1.4, hingga 2.2 untuk perokok lebih dari 40 bungkus per tahun).11 Kehamilan sering menyebabkan remisi RA, kemungkinan karena toleransi imunologis.12 Paritas mungkin memiliki dampak jangka panjang; RA lebih kecil kemungkinannya untuk didiagnosis pada wanita parous dibandingkan pada wanita nulipara (RR = 0.61).13,14 Menyusui menurunkan risiko RA (RR = 0.5 pada wanita yang menyusui setidaknya 24 bulan), sedangkan menarche dini (RR = 1.3 untuk mereka yang menarche pada usia 10 tahun atau lebih muda) dan periode menstruasi yang sangat tidak teratur (RR = 1.5) meningkatkan risiko.14 Penggunaan pil kontrasepsi oral atau vitamin E tidak mempengaruhi risiko RA.15  

Diagnosa

   

Presentasi Khas

  Pasien dengan RA biasanya hadir dengan rasa sakit dan kekakuan di beberapa sendi. Pergelangan tangan, sendi interphalangeal proksimal, dan sendi metacarpophalangeal yang paling sering terlibat. Kekakuan pagi yang berlangsung lebih dari satu jam menunjukkan adanya etiologi inflamasi. Pembengkakan bengkak karena sinovitis dapat terlihat (Gambar 1), atau penebalan sinovial halus dapat teraba pada pemeriksaan sendi. Pasien juga dapat hadir dengan arthralgia yang lebih luwes sebelum onset pembengkakan sendi yang terlihat secara klinis. Gejala sistemik kelelahan, penurunan berat badan, dan demam ringan dapat terjadi dengan penyakit aktif.  

Kriteria Diagnostik

  Pada tahun 2010, American College of Rheumatology dan European League Against Rheumatism berkolaborasi untuk membuat kriteria klasifikasi baru untuk RA (Tabel 1).16 Kriteria baru tersebut merupakan upaya untuk mendiagnosis RA lebih dini pada pasien yang mungkin tidak memenuhi klasifikasi American College of Rheumatology 1987 kriteria. Kriteria 2010 tidak termasuk adanya nodul rheumatoid atau perubahan erosif radiografik, yang keduanya lebih kecil kemungkinannya pada RA awal. Arthritis simetris juga tidak diperlukan dalam kriteria 2010, memungkinkan untuk presentasi asimetris awal. Selain itu, peneliti Belanda telah mengembangkan dan memvalidasi aturan prediksi klinis untuk RA (Tabel 2).17,18 Tujuan aturan ini adalah untuk membantu mengidentifikasi pasien dengan artritis tak terdiferensiasi yang paling mungkin berkembang menjadi RA, dan untuk memandu tindak lanjut. atas dan rujukan.  

Tes Diagnostik

  Penyakit autoimun seperti RA sering ditandai dengan adanya autoantibodi. Faktor reumatoid tidak spesifik untuk RA dan mungkin ada pada pasien dengan penyakit lain, seperti hepatitis C, dan pada orang tua yang sehat. Antibodi protein anti-sitrulinasi lebih spesifik untuk RA dan mungkin berperan dalam patogenesis penyakit.6 Sekitar 50 hingga 80 persen orang dengan RA memiliki faktor rheumatoid, antibodi protein anti-sitrulinasi, atau keduanya.10 Pasien dengan RA mungkin memiliki hasil tes antibodi antinuklear positif, dan tes ini merupakan prognostik penting dalam bentuk remaja dari penyakit ini.19 Tingkat protein C-reaktif dan laju sedimentasi eritrosit sering meningkat dengan RA aktif, dan reaktan fase akut ini adalah bagian dari yang baru Kriteria klasifikasi RA.16 Kadar protein C-reaktif dan laju sedimentasi eritrosit juga dapat digunakan untuk mengikuti aktivitas penyakit dan respons terhadap pengobatan. Hitung darah lengkap dasar dengan diferensial dan penilaian fungsi ginjal dan hati sangat membantu karena hasilnya dapat mempengaruhi pilihan pengobatan (misalnya, pasien dengan insufisiensi ginjal atau trombositopenia yang signifikan kemungkinan tidak akan diresepkan obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID]). Anemia ringan dari penyakit kronis terjadi pada 33 sampai 60 persen dari semua pasien dengan RA, 20 meskipun kehilangan darah gastrointestinal juga harus dipertimbangkan pada pasien yang memakai kortikosteroid atau NSAID. Methotrexate dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit hati, seperti hepatitis C, dan pada pasien dengan gangguan ginjal yang signifikan.21 Terapi biologis, seperti inhibitor TNF, memerlukan tes tuberkulin negatif atau pengobatan untuk tuberkulosis laten. Reaktivasi hepatitis B juga dapat terjadi dengan penggunaan inhibitor TNF.22 Radiografi tangan dan kaki harus dilakukan untuk mengevaluasi perubahan erosif periartikular yang khas, yang mungkin mengindikasikan subtipe RA yang lebih agresif.10  

Diferensial Diagnosis

  Temuan kulit menunjukkan lupus eritematosus sistemik, sklerosis sistemik, atau arthritis psoriatik. Polymyalgia rheumatica harus dipertimbangkan pada pasien yang lebih tua dengan gejala terutama di bahu dan pinggul, dan pasien harus ditanya pertanyaan terkait dengan arteritis temporal terkait. Radiografi dada sangat membantu untuk mengevaluasi sarkoidosis sebagai etiologi artritis. Pasien dengan gejala inflamasi punggung, riwayat penyakit inflamasi usus, atau penyakit mata inflamasi mungkin mengalami spondyloarthropathy. Orang dengan gejala kurang dari enam minggu mungkin memiliki proses virus, seperti parvovirus. Episode self-limited berulang dari pembengkakan sendi akut menunjukkan artropati kristal, dan artrosentesis harus dilakukan untuk mengevaluasi kristal monosodium urat monohidrat atau kalsium pirofosfat dihidrat. Kehadiran banyak titik pemicu myofascial dan gejala somatik mungkin menyarankan fibromyalgia, yang dapat hidup berdampingan dengan RA. Untuk membantu memandu diagnosis dan menentukan strategi pengobatan, pasien dengan radang sendi harus segera dirujuk ke subspesialis reumatologi.16,17  

Rheumatoid arthritis, atau RA, adalah jenis arthritis yang paling umum. RA adalah penyakit autoimun, yang disebabkan ketika sistem kekebalan tubuh, sistem pertahanan tubuh manusia, menyerang sel dan jaringannya sendiri, terutama sendi. Rheumatoid arthritis sering diidentifikasi oleh gejala nyeri dan peradangan, sering mempengaruhi sendi kecil tangan, pergelangan tangan dan kaki. Menurut banyak profesional perawatan kesehatan, diagnosis dini dan pengobatan RA sangat penting untuk mencegah kerusakan sendi lebih lanjut dan mengurangi gejala nyeri. Dr Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Pengobatan

  Setelah RA didiagnosis dan evaluasi awal dilakukan, perawatan harus dimulai. Pedoman terbaru telah membahas manajemen RA, 21,22 tetapi preferensi pasien juga memainkan peran penting. Ada pertimbangan khusus untuk wanita usia subur karena banyak obat memiliki efek merusak pada kehamilan. Tujuan terapi termasuk meminimalkan nyeri sendi dan pembengkakan, mencegah deformitas (seperti kelainan ulnar) dan kerusakan radiografi (seperti erosi), mempertahankan kualitas hidup (pribadi dan pekerjaan), dan mengendalikan manifestasi ekstra-artikular. Obat antirematik yang memodifikasi penyakit (DMARDs) adalah andalan terapi RA.  

DMARD

  DMARDs dapat biologis atau nonbiologis (Tabel 3).23 Agen biologis termasuk antibodi monoklonal dan reseptor rekombinan untuk memblokir sitokin yang mempromosikan kaskade inflamasi yang bertanggung jawab untuk gejala RA. Methotrexate direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien dengan RA aktif, kecuali kontraindikasi atau tidak ditoleransi.21 Leflunomide (Arava) dapat digunakan sebagai alternatif methotrexate, meskipun efek samping gastrointestinal lebih umum. Sulfasalazine (Azulfidine) atau hydroxychloroquine (Plaquenil) pro-inflamasi sebagai monoterapi pada pasien dengan aktivitas penyakit yang rendah atau tanpa gambaran prognostik yang buruk (misalnya seronegatif, RA non-erosif).21,22 Terapi kombinasi dengan dua atau lebih DMARDs lebih efektif daripada monoterapi; namun, efek samping mungkin juga lebih besar.24 Jika RA tidak terkontrol dengan baik dengan DMARD nonbiologis, DMARD biologis harus dimulai.21,22 Inhibitor TNF adalah terapi biologis lini pertama dan yang paling banyak dipelajari dari agen-agen ini. Jika penghambat TNF tidak efektif, terapi biologis tambahan dapat dipertimbangkan. Penggunaan simultan lebih dari satu terapi biologis (misalnya, adalimumab [Humira] dengan abatacept [Orencia]) tidak direkomendasikan karena tingkat efek samping yang tidak dapat diterima.21  

NSAID dan Kortikosteroid

  Terapi obat untuk RA dapat melibatkan NSAID dan kortikosteroid oral, intramuskular, atau intra-artikular untuk mengontrol rasa sakit dan peradangan. Idealnya, NSAID dan kortikosteroid hanya digunakan untuk manajemen jangka pendek. DMARD adalah terapi yang disukai.21,22  

Terapi Komplementer

  Intervensi diet, termasuk diet vegetarian dan Mediterania, telah dipelajari dalam pengobatan RA tanpa bukti manfaat yang meyakinkan.25,26 Meskipun beberapa hasil yang menguntungkan, ada kekurangan bukti untuk efektivitas akupunktur dalam uji coba terkontrol plasebo pasien dengan RA.27,28 Selain itu, termoterapi dan ultrasound terapeutik untuk RA belum dipelajari secara memadai.29,30 Tinjauan Cochrane tentang perawatan herbal untuk RA menyimpulkan bahwa asam gamma-linolenat (dari evening primrose atau minyak biji kismis hitam) dan Tripterygium wilfordii (pohon anggur dewa guntur) memiliki manfaat potensial.31 Penting untuk menginformasikan pasien bahwa efek samping yang serius telah dilaporkan dengan penggunaan terapi herbal.31  

Latihan dan Terapi Fisik

  Hasil uji coba terkontrol secara acak mendukung latihan fisik untuk meningkatkan kualitas hidup dan kekuatan otot pada pasien dengan program pelatihan latihan RA.32,33 belum terbukti memiliki efek merusak pada aktivitas penyakit RA, skor nyeri, atau kerusakan sendi radiografi.34 Tai chi telah terbukti meningkatkan rentang gerak pergelangan kaki pada orang dengan RA, meskipun uji coba secara acak terbatas.35 Percobaan terkontrol acak dari Iyengar yoga pada dewasa muda dengan RA sedang berlangsung.36  

Durasi Pengobatan

  Remisi dapat diperoleh pada 10 sampai 50 persen pasien dengan RA, tergantung pada bagaimana remisi didefinisikan dan intensitas terapi.10 Remisi lebih mungkin terjadi pada laki-laki, bukan perokok, orang yang lebih muda dari 40 tahun, dan pada mereka dengan penyakit onset lambat ( pasien yang lebih tua dari 65 tahun), dengan durasi penyakit yang lebih pendek, dengan aktivitas penyakit yang lebih ringan, tanpa peningkatan reaktan fase akut, dan tanpa faktor rheumatoid positif atau temuan antibodi protein anti-sitrulinasi.37 Setelah penyakit dikendalikan, dosis obat dapat diturunkan secara hati-hati ke jumlah minimum yang diperlukan. Pasien akan memerlukan pemantauan yang sering untuk memastikan gejala yang stabil, dan peningkatan pengobatan yang cepat direkomendasikan dengan penyakit yang kambuh  

Penggantian sendi

  Penggantian sendi diindikasikan ketika ada kerusakan sendi yang parah dan kontrol gejala yang tidak memuaskan dengan manajemen medis. Hasil jangka panjang adalah dukungan, dengan hanya 4 untuk 13 persen dari penggantian sendi besar yang membutuhkan revisi dalam 10 tahun. 38 Pinggul dan lutut adalah sendi yang paling sering diganti.  

Pemantauan Jangka Panjang

  Meskipun RA dianggap sebagai penyakit sendi, RA juga merupakan penyakit sistemik yang mampu melibatkan banyak sistem organ. Manifestasi ekstra-artikular RA termasuk dalam Tabel 4.1,2,10 Pasien dengan RA memiliki dua kali lipat peningkatan risiko limfoma, yang diduga disebabkan oleh proses inflamasi yang mendasari, dan bukan konsekuensi dari perawatan medis.39 Pasien dengan RA juga meningkatkan risiko penyakit arteri koroner, dan dokter harus bekerja dengan pasien untuk memodifikasi faktor risiko, seperti merokok, tekanan darah tinggi, dan kolesterol tinggi.40,41 Gagal jantung kongestif (CHF) Kelas III atau IV adalah kontraindikasi penggunaan inhibitor TNF, yang dapat memperburuk hasil CHF.21 Pada pasien dengan RA dan keganasan, diperlukan kehati-hatian dengan penggunaan DMARD secara terus-menerus, terutama inhibitor TNF. DMARDs biologis, metotreksat, dan leflunomide tidak boleh dimulai pada pasien dengan herpes zoster aktif, infeksi jamur yang signifikan, atau infeksi bakteri yang membutuhkan antibiotik.21 Komplikasi RA dan pengobatannya tercantum dalam Tabel 5.1,2,10  

Prognosa

  Pasien dengan RA hidup tiga hingga 12 tahun lebih sedikit daripada populasi umum. 40 Peningkatan mortalitas pada pasien ini terutama disebabkan oleh penyakit kardiovaskular yang dipercepat, terutama pada mereka dengan aktivitas penyakit yang tinggi dan peradangan kronis. Terapi biologis yang relatif baru dapat membalikkan perkembangan aterosklerosis dan memperpanjang hidup pada mereka dengan RA.41 Sumber data: Pencarian PubMed diselesaikan dalam Clinical Queries menggunakan istilah kunci rheumatoid arthritis, manifestasi ekstra-artikular, dan agen antirematik yang memodifikasi penyakit. Pencarian termasuk meta-analisis, uji coba terkontrol secara acak, uji klinis, dan tinjauan. Juga dicari adalah Badan Penelitian Kesehatan dan laporan bukti Kualitas, Bukti Klinis, database Cochrane, Bukti Penting, dan UpToDate. Tanggal pencarian: 20 September, 2010. Pengungkapan penulis: Tidak ada afiliasi keuangan yang relevan untuk diungkapkan. Kesimpulannya, rheumatoid arthritis adalah penyakit autoimun kronis yang menyebabkan gejala nyeri, seperti nyeri dan ketidaknyamanan, peradangan dan pembengkakan sendi, antara lain. Kerusakan sendi yang ditandai dengan RA bersifat simetris, artinya umumnya mengenai kedua sisi tubuh. Diagnosis dini sangat penting untuk pengobatan RA. Cakupan informasi kami terbatas pada masalah chiropraktik dan kesehatan tulang belakang. Untuk mendiskusikan materi pelajaran, jangan ragu untuk bertanya kepada Dr. Jimenez atau hubungi kami di�915-850-0900�. Dikuratori oleh Dr. Alex Jimenez  

Diskusi Topik Tambahan: Menghilangkan Nyeri Lutut tanpa Pembedahan

  Nyeri lutut adalah gejala umum yang dapat terjadi karena berbagai cedera dan / atau kondisi lutut, termasuk cedera olahraga. Lutut adalah salah satu sendi paling kompleks di tubuh manusia karena terdiri dari perpotongan empat tulang, empat ligamen, berbagai tendon, dua menisci, dan tulang rawan. Menurut American Academy of Family Physicians, penyebab paling umum dari nyeri lutut termasuk subluksasi patella, tendinitis patella atau lutut jumper, dan penyakit Osgood-Schlatter. Meskipun nyeri lutut paling mungkin terjadi pada orang di atas usia 60 tahun, nyeri lutut juga dapat terjadi pada anak-anak dan remaja. Nyeri lutut dapat dirawat di rumah mengikuti metode RICE, namun, cedera lutut yang parah mungkin memerlukan perhatian medis segera, termasuk perawatan chiropractic.  

EXTRA EXTRA | TOPIK PENTING: El Paso, TX Chiropractor Direkomendasikan

***