Dissection Arteri Vertebra Ditemukan Selama Pemeriksaan Chiropractic

Mengakui informasi selanjutnya di bawah ini, kira-kira lebih dari 2 juta orang terluka dalam kecelakaan mobil setiap tahun dan di antara insiden tersebut, mayoritas orang yang terlibat didiagnosis menderita cedera pada whiplash dan / atau leher oleh seorang profesional kesehatan. Bila struktur kompleks leher dikenai trauma, kerusakan jaringan dan komplikasi medis lainnya mungkin terjadi. Diseksi arteri vertebra, atau VAD, ditandai dengan robekan seperti air mata pada lapisan dalam arteri vertebral yang bertugas memasok darah ke otak. Setelah air mata, darah kemudian bisa masuk ke dinding arteri dan membentuk bekuan darah, menebal dinding arteri dan seringkali menghambat aliran darah.

 

Melalui pengalaman bertahun-tahun dalam mempraktikkan perawatan kiropraktik, VAD mungkin sering terjadi setelah trauma pada leher, seperti yang terjadi dalam kecelakaan mobil, atau cedera whiplash. Gejala diseksi arteri vertebralis termasuk nyeri kepala dan leher serta gejala stroke intermiten atau permanen, seperti kesulitan berbicara, gangguan koordinasi dan kehilangan penglihatan. VAD, atau diseksi arteri vertebralis, umumnya didiagnosis dengan CT scan atau MRI dengan kontras.

 

Abstrak

 

Seorang wanita berusia 30 tahun datang ke unit gawat darurat dengan tiba-tiba kehilangan penglihatan perifer kiri sementara. Karena riwayat sakit kepala migrain, dia dibebaskan dengan diagnosis migrain mata. Dua hari kemudian, dia mencari perawatan kiropraktik untuk gejala utama nyeri leher yang parah. Chiropractor mencurigai kemungkinan diseksi arteri vertebralis (VAD). Tidak ada manipulasi yang dilakukan; sebaliknya, MR angiografi (MRA) leher diperoleh, yang menunjukkan VAD kiri akut dengan pembentukan trombus awal. Pasien diberikan terapi aspirin. Ulangi MRA leher 3 bulan kemudian menunjukkan resolusi trombus, tanpa perkembangan menjadi stroke. Kasus ini menggambarkan pentingnya semua penyedia layanan kesehatan yang melihat pasien dengan nyeri leher dan sakit kepala untuk memperhatikan presentasi gejala dari kemungkinan VAD yang sedang berlangsung.

 

Latar Belakang

 

Diseksi arteri vertebralis (VAD) yang menyebabkan stroke adalah kelainan yang jarang terjadi tetapi berpotensi serius. Insiden stroke yang berhubungan dengan sistem vertebrobasilar bervariasi dari 0.75 sampai 1.12 / 100 orang-tahun. Proses patologis pada VAD biasanya melibatkan diseksi dinding arteri diikuti beberapa saat kemudian oleh pembentukan trombus, yang dapat menyebabkan oklusi arteri atau dapat menyebabkan embolisasi, menyebabkan penyumbatan satu atau lebih cabang distal dari arteri vertebralis, termasuk basilar. arteri, yang bisa menjadi bencana besar. KVA biasanya terjadi pada pasien yang memiliki kelemahan sementara di dinding arteri. Setidaknya dalam 000% kasus, gejala awal termasuk nyeri leher dengan atau tanpa sakit kepala.

 

Banyak pasien dengan VAD mungkin pada tahap awal datang ke chiropractor yang mencari bantuan dari sakit leher dan sakit kepala, tanpa menyadari bahwa mereka mengalami VAD. Dalam banyak kasus ini, pasien kemudian mengalami stroke. Sampai saat ini, diasumsikan bahwa diseksi (dan stroke berikutnya) disebabkan oleh terapi manipulatif serviks (CMT). Namun, sementara studi awal menemukan hubungan antara kunjungan ke chiropractor dan stroke berikutnya terkait dengan VAD, data terbaru menunjukkan bahwa hubungan ini tidak kausal.

 

Laporan kasus ini menggambarkan skenario di mana pasien dengan VAD yang tidak terdiagnosis dalam evolusi berkonsultasi dengan chiropractor untuk nyeri leher dan sakit kepala. Setelah menjalani sejarah dan pemeriksaan menyeluruh, chiropractor menduga VAD dan tidak melakukan CMT. Sebagai gantinya, pasien dirujuk untuk evaluasi lebih lanjut, yang mendeteksi VAD sedang berlangsung. Diagnosis yang tepat dan pengobatan antikoagulan dianggap telah menghambat perkembangan stroke.

 

Presentasi kasus

 

Seorang wanita berusia 30 tahun yang sehat berkonsultasi dengan chiropractor (DBF), melaporkan nyeri leher sisi kanan di daerah suboksipital. Pasien melaporkan bahwa, 3 hari sebelumnya, dia pergi ke unit gawat darurat rumah sakit setempat (ED) karena tiba-tiba kehilangan penglihatan tepi kiri. Gejala visual mengganggu kemampuannya untuk melihat melalui mata kirinya; ini disertai dengan 'mati rasa' di kelopak mata kirinya. Sekitar 2 minggu sebelum kunjungan UGD ini, dia pernah mengalami episode nyeri leher sisi kiri akut dengan sakit kepala sisi kiri yang parah. Dia juga menceritakan riwayat sakit kepala migrain tanpa prodrome. Dia dibebaskan dari UGD dengan diagnosis tentatif migrain mata. Dia sebelumnya tidak pernah didiagnosis dengan migrain mata, juga tidak pernah mengalami gangguan penglihatan dengan migrain sebelumnya.

 

Tak lama setelah gejala mata sisi kiri teratasi, dia tiba-tiba mengalami nyeri leher sisi kanan tanpa provokasi, dan dia mencari perawatan kiropraktik. Dia juga melaporkan episode sementara dari gangguan penglihatan sisi kanan yang terjadi pada hari yang sama juga. Hal ini digambarkan sebagai kekaburan mendadak yang berdurasi pendek dan sembuh secara spontan pada hari presentasi untuk pemeriksaan chiropraktik. Ketika dia datang untuk pemeriksaan kiropraktik awal, dia membantah adanya gangguan penglihatan saat ini. Dia mengatakan bahwa dia tidak mengalami mati rasa, paresthesia atau kehilangan motorik di ekstremitas atas atau bawah. Dia menyangkal ataksia atau kesulitan dengan keseimbangan. Riwayat kesehatan luar biasa untuk persalinan 2 bulan sebelum presentasi awal. Dia menyatakan bahwa sakit kepala migrain berhubungan dengan siklus menstruasinya. Riwayat keluarga luar biasa untuk aneurisma aorta toraks ascending spontan pada kakak perempuannya, yang berusia sekitar 30 tahun ketika aneurisma terjadi.

 

Investigasi

 

Berdasarkan riwayat onset mendadak nyeri serviks bagian atas yang parah dan sakit kepala dengan gangguan penglihatan dan mati rasa okular, DC mengkhawatirkan kemungkinan VAD dini. Angiografi MR mendesak (MRA) leher dan kepala, bersama dengan MRI kepala, dipesan. Tidak ada pemeriksaan atau manipulasi tulang belakang leher yang dilakukan karena kecurigaan bahwa nyeri leher terkait dengan VAD daripada gangguan `` mekanis ''.

 

MRA leher menunjukkan bahwa arteri vertebralis kiri kecil dan kaliber tidak teratur, membentang dari cephalad level C7 ke C2, konsisten dengan diseksi. Ada lumen benar paten dengan manset di sekitarnya dengan intensitas hiper T1, konsisten dengan diseksi dengan trombus subintimal dalam lumen palsu (Gambar 1 dan 2). MRI kepala dengan dan tanpa kontras, dan MRA kepala tanpa kontras, keduanya biasa-biasa saja. Secara khusus, tidak ada perluasan diseksi intrakranial atau bukti infark. Perfusi MR otak tidak menunjukkan kelainan perfusi fokal.

 

 

 

Diferensial Diagnosis

 

UGD membebaskan pasien dengan diagnosis tentatif migrain okular, karena riwayat sakit kepala migrainnya. Namun, pasien menyatakan bahwa sakit kepala sebelah kiri tidak biasa - tidak seperti yang pernah saya alami sebelumnya. Migrain sebelumnya dikaitkan dengan siklus menstruasi, tetapi tidak dengan perubahan penglihatan. Dia sebelumnya tidak pernah didiagnosis dengan migrain mata. MRA daerah serviks mengungkapkan bahwa pasien sebenarnya mengalami diseksi akut dengan pembentukan trombus di arteri vertebralis kiri.

 

Pengobatan

 

Karena potensi stroke yang akan datang terkait dengan VAD akut dengan pembentukan trombus, pasien dirawat di layanan stroke neurologi untuk pemantauan neurologis yang ketat. Selama masuk, pasien tidak mengalami kekambuhan defisit neurologis dan sakit kepalanya membaik. Dia dipulangkan keesokan harinya dengan diagnosis VAD kiri dan serangan iskemik transien. Dia diinstruksikan untuk menghindari olahraga berat dan trauma pada leher. Aspirin harian (325 mg) diresepkan, dilanjutkan selama 3-6 bulan setelah keluar.

 

Hasil dan Tindak Lanjut

 

Setelah keluar dari layanan stroke, pasien tidak mengalami kekambuhan sakit kepala atau gangguan penglihatan, dan gejala nyeri leher posteriornya teratasi. Pencitraan ulang dilakukan 3 bulan setelah presentasi, yang menunjukkan peningkatan kaliber arteri vertebralis kiri servikal dengan resolusi trombus dalam lumen palsu (Gambar 3). Pencitraan kompartemen intrakranial tetap normal, tanpa bukti infark interval atau asimetri perfusi.

 

 

Diskusi

 

Proses patofisiologis KVA diperkirakan dimulai dengan degenerasi jaringan di batas medial-adventitial arteri vertebralis, yang mengarah ke perkembangan mikrohaematomata di dalam dinding arteri dan, akhirnya, robekan arteri. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran darah ke dinding arteri, menyebabkan oklusi lumen dengan pembentukan dan embolisasi trombus, mengakibatkan stroke yang berhubungan dengan salah satu cabang arteri vertebralis. Proses patologis ini mirip dengan diseksi arteri karotis spontan, diseksi aorta toraks spontan, dan diseksi arteri koroner spontan. Semua kondisi ini cenderung terjadi pada orang dewasa yang lebih muda dan beberapa berspekulasi bahwa mereka mungkin merupakan bagian dari proses patofisiologis yang diturunkan secara umum. Yang penting dalam kasus ini adalah kenyataan bahwa kakak perempuan pasien telah mengalami aneurisma aorta toraks spontan (mungkin diseksi) pada usia yang sama (30? Tahun) dengan pasien ini ketika dia mengalami VAD-nya.

 

Sementara pembedahannya sering tiba-tiba, kompromi luminal dan komplikasi VAD dapat berkembang secara bertahap sehingga menimbulkan gejala dan presentasi yang bervariasi, tergantung pada stadium penyakitnya. Pembedahan itu sendiri, yang berkembang beberapa saat sebelum onset iskemia syaraf, dapat menyebabkan rangsangan reseptor nociceptive di dalam arteri, menghasilkan rasa sakit yang paling sering dirasakan pada tulang belakang atau kepala serviks bagian atas. Hanya setelah proses patofisiologis berlanjut ke titik oklusi arteri lengkap atau pembentukan trombus dengan emboliasi distal, manifestasi infark penuh terjadi. Namun, seperti yang digambarkan dalam kasus ini, gejala neurologis dapat berkembang lebih awal dalam prosesnya, terutama pada kasus di mana lumen sejati menunjukkan penurunan kaliber signifikan akibat kompresi sekunder.

 

Ada beberapa aspek yang menarik dari kasus ini. Pertama, ini menyoroti pentingnya dokter tulang belakang untuk waspada terhadap kemungkinan bahwa apa yang tampak sebagai nyeri leher `` mekanis '' bisa menjadi sesuatu yang berpotensi lebih jahat, seperti VAD. Nyeri suboksipital berat yang muncul tiba-tiba, dengan atau tanpa sakit kepala, dan gejala neurologis terkait batang otak yang menyertai, harus mengingatkan dokter akan kemungkinan VAD. Seperti dalam kasus yang dilaporkan di sini, pasien dengan riwayat migrain biasanya akan menggambarkan sakit kepala yang berbeda dari migrain biasanya. Pemeriksaan neurologis yang cermat harus dilakukan, mencari kemungkinan defisit neurologis halus, meskipun pemeriksaan neurologis seringkali negatif pada tahap awal KVA.

 

Kedua, tiga serangkai gejala menimbulkan kekhawatiran bahwa pasien mungkin mengalami VAD sedang berlangsung. Gejala triad meliputi: (1) onset spontan nyeri serviks bagian atas yang parah; (2) sakit kepala parah yang sangat berbeda dengan sakit kepala migrain biasa pasien; dan (3) gejala neurologis terkait otak (dalam bentuk gangguan visual transien). Khususnya, pemeriksaan neurologis hati-hati itu negatif. Meskipun demikian, sejarah cukup memprihatinkan untuk segera segera melakukan penyelidikan.

 

Ketika VAD dicurigai tetapi tidak ada tanda-tanda stroke yang nyata, pencitraan vaskular segera diindikasikan. Sementara evaluasi pencitraan yang optimal dari VAD masih kontroversial, MRA atau CTA adalah studi diagnostik pilihan mengingat penggambaran anatomi yang sangat baik dan kemampuan untuk mengevaluasi komplikasi (termasuk infark dan perubahan perfusi otak). Beberapa menganjurkan penggunaan USG Doppler; namun, ia memiliki kegunaan yang terbatas mengingat perjalanan arteri vertebralis di leher dan evaluasi terbatas dari arteri vertebralis cephalad ke asalnya. Selain itu, pencitraan ultrasound tidak memungkinkan visualisasi diseksi itu sendiri dan dengan demikian dapat menjadi negatif tanpa adanya oklusi arteri yang signifikan.

 

Ketiga, kasus ini menarik mengingat kontroversi tentang manipulasi serviks sebagai potensi `` penyebab '' KVA. Sementara laporan kasus telah menyajikan pasien yang mengalami stroke terkait dengan VAD setelah manipulasi serviks, dan studi case control telah menemukan hubungan statistik antara kunjungan ke chiropractor dan stroke yang terkait dengan VAD, penyelidikan lebih lanjut telah menunjukkan bahwa hubungan tersebut bukan kausal. Cassidy dkk menemukan bahwa seorang pasien yang mengalami stroke yang berhubungan dengan VAD memiliki kemungkinan yang sama untuk mengunjungi praktisi perawatan primer seperti yang telah mengunjungi chiropractor sebelum mengalami stroke. Para penulis menyarankan bahwa penjelasan yang paling mungkin untuk hubungan statistik antara kunjungan ke chiropractor dan VAD berikutnya adalah bahwa pasien yang mengalami gejala awal VAD (nyeri leher dengan atau tanpa sakit kepala) mencari perhatian medis untuk gejala-gejala ini (dari chiropractor, primer praktisi perawatan, atau jenis praktisi lain), kemudian mengalami stroke, terlepas dari tindakan apa pun yang diambil oleh praktisi.

 

Penting untuk dicatat bahwa, meskipun ada kasus diseksi arteri karotis yang dilaporkan setelah manipulasi serviks, studi kasus-kontrol tidak menemukan hubungan ini. Gejala awal diseksi karotis (gejala neurologis, dengan nyeri leher dan kepala lebih jarang daripada VAD), diseksi aorta (onset mendadak nyeri yang parah, robek) dan diseksi arteri koroner (nyeri dada parah akut, fibrilasi ventrikel) cenderung menyebabkan individu tersebut segera mencari perawatan DE, daripada mencari perawatan chiropractic. Namun, VAD tampaknya memiliki gejala awal yang jinak - nyeri leher dan sakit kepala - yang merupakan gejala yang umumnya menyebabkan pasien mencari perawatan chiropractic. Ini mungkin menjelaskan mengapa hanya VAD yang dikaitkan dengan kunjungan ke ahli tulang, sementara jenis pembedahan lainnya tidak; pasien dengan kondisi lain ini, yang memiliki gejala yang jauh lebih mengkhawatirkan, sama sekali tidak datang ke ahli tulang.

 

Kasus ini adalah contoh yang baik dari pasien dengan VAD yang sedang dalam proses datang ke chiropractor untuk tujuan mencari bantuan dari nyeri leher. Untungnya, chiropractor cukup cerdik untuk memastikan bahwa gejala pasien tidak menunjukkan gangguan tulang belakang 'mekanis', dan pemeriksaan diagnostik yang tepat dilakukan. Namun, jika manipulasi telah dilakukan, VAD yang sudah berlangsung dari sejarah alam mungkin telah disalahkan pada manipulasi, setelah terdeteksi pada pencitraan MRA. Untungnya, dalam kasus ini, chiropractor dapat membantu dengan deteksi dini dan pengobatan, dan kemudian stroke kemungkinan besar dapat dihindari.

 

Poin Belajar

 

• Sebuah kasus disajikan di mana seorang pasien melihat chiropractor, sambil mencari pengobatan untuk nyeri leher, dan sejarah tersebut meningkatkan perhatian untuk kemungkinan pembedahan arteri vertebra (VAD).
• Daripada memberikan perawatan manipulatif, chiropractor merujuk pasien untuk pencitraan lanjut, yang mengkonfirmasi diagnosis VAD.
• Kasus ini menggambarkan pentingnya memperhatikan faktor historis yang halus pada pasien dengan VAD.
• Ini juga berfungsi sebagai contoh pasien dengan VAD yang sedang dalam proses mencari layanan chiropractor untuk gejala awal gangguan ini.
• Dalam kasus ini, deteksi dini pembedahan terjadi dan pasien mengalami pemulihan penuh tanpa adanya stroke berikutnya.

 

Ucapan Terima Kasih

 

Penulis ingin mengetahui bantuan Pierre Cote, DC, PhD, atas bantuannya untuk meninjau manuskrip ini.

 

Catatan kaki

 

Kontributor: Semua penulis mengetahui bahwa mereka telah memberikan kontribusi sebagai berikut dalam penyampaian manuskrip ini: konsepsi dan perancangan, penyusunan manuskrip, revisi kritis naskah, tinjauan literatur dan rujukan, dan pembacaan bukti naskah akhir.

 

Kepentingan bersaing: Tidak ada yang menyatakan

 

Persetujuan pasien: Diperoleh.

 

Asesmen dan peer review: Tidak ditugaskan; peer review secara eksternal.

 

Informasi yang dirujuk dari Pusat Nasional Informasi Bioteknologi (NCBI). Ruang lingkup informasi kami terbatas pada chiropractic serta cedera tulang belakang dan kondisinya. Untuk membahas masalah ini, mohon menghubungi Dr. Jimenez atau hubungi kami di 915-850-0900 .

 

Dikutip oleh Dr. Alex Jimenez

 

 

Topik Tambahan: Kesehatan

 

Keseluruhan kesehatan dan kesehatan sangat penting untuk menjaga keseimbangan mental dan fisik yang tepat dalam tubuh. Dari mengonsumsi nutrisi seimbang sekaligus berolahraga dan berpartisipasi dalam aktivitas fisik, tidur dengan jumlah waktu yang teratur secara teratur, mengikuti tip kesehatan dan kesehatan terbaik pada akhirnya dapat membantu menjaga kesehatan secara keseluruhan. Mengkonsumsi banyak buah dan sayuran bisa membantu masyarakat menjadi sehat.

 

 

TOPIK PENTING: EXTRA EXTRA: Mengobati Nyeri Sciatica