Gambaran Umum Gambaran Bulge & Herniasi Chiropractic Care

by Dr Alex Jimenez | Back Pain, Chiropractic, Pemeriksaan Chiropractic, Sakit punggung kronis, Sakit kronis, Kondisi yang Diobati, Pengobatan fungsional, Kesehatan, Herniated Disc, Pengobatan holistik, Lower Back Pain, Kesehatan alami, Sakit leher, Perawatan Sakit Leher, Linu panggul, Nyeri linu panggul, Perawatan Dekompresi Tulang Belakang, Perawatan spine, Perawatan, Wellness

Tonjolan diskus dan herniasi diskus adalah beberapa kondisi paling umum yang mempengaruhi tulang belakang pasien muda dan setengah baya. Diperkirakan bahwa sekitar 2.6% dari populasi AS setiap tahun mengunjungi dokter untuk mengobati gangguan tulang belakang. Kira-kira $ 7.1 miliar saja hilang karena waktu jauh dari pekerjaan.

Herniasi diskus adalah ketika seluruh atau sebagian dari nukleus pulposus menonjol melalui anulus fibrosus luar yang robek atau melemah dari diskus intervertebralis. Ini juga dikenal sebagai cakram yang tergelincir dan sering terjadi di punggung bawah, terkadang juga mempengaruhi daerah serviks. Herniasi diskus intervertebralis didefinisikan sebagai perpindahan lokal material diskus dengan 25% atau kurang dari lingkar diskus pada pemindaian MRI, menurut North American Spine Society 2014. Herniasi dapat terdiri dari nukleus pulposus, annulus fibrosus, tulang apophyseal atau osteofit, dan tulang rawan endplate vertebra berbeda dengan tonjolan diskus.

Ada juga terutama dua jenis herniasi diskus. Penonjolan diskus adalah ketika ekstensi diskus fokal atau simetris keluar dari batasnya di ruang intervertebralis. Itu terletak di tingkat diskus intervertebralis, dan serat annular luarnya utuh. Ekstrusi diskus adalah ketika diskus intervertebralis memanjang di atas atau di bawah vertebra atau pelat ujung yang berdekatan dengan robekan annular lengkap. Pada jenis ekstrusi cakram ini, leher atau pangkal lebih sempit daripada kubah atau herniasi.

Sebuah tonjolan disk adalah ketika serat luar dari anulus fibrosus dipindahkan dari margin tubuh vertebral yang berdekatan. Di sini, perpindahannya lebih dari 25% dari lingkar diskus intervertebralis. Itu juga tidak meluas di bawah atau di atas margin disk karena perlekatan anulus fibrosus membatasinya. Ini berbeda dari herniasi diskus karena melibatkan kurang dari 25% dari lingkar diskus. Biasanya, tonjolan cakram adalah proses bertahap dan luas. Tonjolan disk dapat dibagi menjadi dua jenis. Dalam tonjolan melingkar, seluruh lingkar cakram terlibat. Lebih dari 90 derajat pelek terlibat secara asimetris dalam penonjolan asimetris.

Anatomi Disk Intervertebralis Normal

Sebelum masuk ke detail tentang definisi herniasi diskus dan tonjolan diskus, kita perlu melihat diskus intervertebralis standar. Menurut pedoman tulang belakang pada tahun 2014, cakram standar adalah sesuatu yang memiliki bentuk klasik tanpa ada bukti perubahan cakram degeneratif. Diskus intervertebralis bertanggung jawab atas sepertiga hingga seperempat dari ketinggian tulang belakang.

Satu diskus intervertebralis tebalnya sekitar 7 -10 mm dan diameter anterior-posterior berukuran 4 cm di daerah lumbal tulang belakang. Cakram tulang belakang ini terletak di antara dua badan vertebra yang berdekatan. Namun, tidak ada cakram yang dapat ditemukan di antara atlas dan sumbu serta tulang ekor. Sekitar 23 cakram ditemukan di tulang belakang, dengan enam di tulang belakang leher, 12 di tulang belakang dada, dan hanya lima di tulang belakang lumbar.

Diskus intervertebralis terbuat dari tulang rawan fibro, membentuk sendi fibrokartilaginosa. Cincin luar dari diskus intervertebralis dikenal sebagai anulus fibrosus, sedangkan struktur seperti gel di tengahnya dikenal sebagai nukleus pulposus. Pelat ujung kartilago mengapit nukleus pulposus di superior dan inferior. Anulus fibrosus terdiri dari lembaran serat kolagen konsentris yang tersusun dalam struktur seperti ban radial menjadi lamela. Serabut melekat pada endplate vertebra dan berorientasi pada sudut yang berbeda. Dengan bagian tulang rawannya, pelat ujung menambatkan cakram di tempat yang tepat.

Nukleus pulposus terdiri dari air, kolagen, dan proteoglikan. Proteoglikan menarik dan mempertahankan kelembapan, memberikan nukleus pulposus konsistensi seperti gel yang terhidrasi. Menariknya, sepanjang hari, jumlah air yang ditemukan di nukleus pulposus bervariasi sesuai dengan tingkat aktivitas orang tersebut. Fitur di diskus intervertebralis ini berfungsi sebagai bantalan atau sistem peredam kejut tulang belakang untuk melindungi vertebra yang berdekatan, saraf tulang belakang, sumsum tulang belakang, otak, dan struktur lain dari berbagai kekuatan. Meskipun gerakan individu dari diskus intervertebralis terbatas, beberapa bentuk gerakan vertebral seperti fleksi dan ekstensi masih dimungkinkan karena fitur dari diskus intervertebralis.

Pengaruh Morfologi Disk Intervertebral pada Struktur dan Fungsi

Jenis komponen yang ada dalam diskus intervertebralis dan bagaimana susunannya menentukan morfologi diskus intervertebralis. Hal ini penting dalam seberapa efektif disk melakukan fungsinya. Karena cakram adalah elemen paling penting yang memikul beban dan memungkinkan pergerakan di tulang belakang yang kaku, konstituen penyusunnya memiliki bantalan yang signifikan.

Kompleksitas lamela meningkat dengan bertambahnya usia sebagai akibat dari respon sintetik sel diskus intervertebralis terhadap variasi beban mekanis. Perubahan pada lamela dengan lebih banyak bifurkasi, interdigitasi dan ukuran serta jumlah pita lamela yang tidak teratur akan menyebabkan perubahan bantalan berat. Ini pada gilirannya membentuk siklus gangguan yang berlangsung sendiri yang mengarah pada penghancuran diskus intervertebralis. Setelah proses ini dimulai, itu tidak dapat diubah. Karena ada peningkatan jumlah sel, jumlah nutrisi yang dibutuhkan diskus juga semakin mengubah gradien konsentrasi normal dari metabolit dan nutrisi. Karena peningkatan permintaan ini, sel-sel juga dapat semakin mati oleh nekrosis atau apoptosis.

Diskus intervertebralis manusia bersifat avaskular dan karenanya nutrisi disebarkan dari pembuluh darah terdekat di tepi diskus. Nutrisi utama; oksigen dan glukosa mencapai sel-sel dalam cakram melalui difusi sesuai dengan gradien yang ditentukan oleh laju transpor ke sel-sel melalui jaringan dan laju permintaan. Sel juga semakin menghasilkan asam laktat sebagai produk akhir metabolisme. Ini juga dihilangkan melalui kapiler dan venula kembali ke sirkulasi.

Karena difusi bergantung pada jarak, sel-sel yang terletak jauh dari kapiler darah dapat memiliki konsentrasi nutrisi yang berkurang karena suplai yang berkurang. Dengan proses penyakit, diskus intervertebralis yang biasanya avaskular dapat menjadi vaskular dan dipersarafi dalam degenerasi dan proses penyakit. Meskipun hal ini dapat meningkatkan suplai oksigen dan nutrisi ke sel-sel dalam cakram, hal ini juga dapat menimbulkan banyak jenis sel lain yang biasanya tidak ditemukan dalam cakram dengan pengenalan sitokin dan faktor pertumbuhan.

Morfologi diskus intervertebralis di berbagai bagian tulang belakang juga bervariasi meskipun banyak dokter mendasarkan teori klinis berdasarkan asumsi bahwa diskus intervertebralis servikal dan lumbal memiliki struktur yang sama. Ketinggian diskus adalah minimum pada level T4-5 dari kolom toraks mungkin karena fakta bahwa diskus intervertebralis toraks kurang berbentuk baji dibandingkan dengan regio servikal dan lumbal.

Dari arah kranial ke kaudal, luas penampang tulang belakang meningkat. Oleh karena itu, pada level L5-S1, nukleus pulposus menempati proporsi yang lebih tinggi dari area diskus intervertebralis. Cakram serviks memiliki bentuk elips pada penampang sedangkan cakram toraks memiliki bentuk yang lebih melingkar. Diskus lumbal juga memiliki bentuk elips meskipun lebih pipih atau masuk kembali ke posterior.

Apa itu Tonjolan Cakram?

Diskus yang menonjol adalah ketika diskus hanya menonjol di luar ruang diskus intervertebralis yang biasanya ditempati tanpa pecahnya anulus fibrosus luar. Area yang menonjol cukup besar jika dibandingkan dengan herniated disc. Selain itu, pada disk hernia, anulus fibrosus pecah atau retak. Meskipun penonjolan diskus lebih umum daripada herniasi diskus, hal itu menyebabkan sedikit atau tidak ada rasa sakit pada pasien. Sebaliknya, cakram hernia menyebabkan banyak rasa sakit.

Penyebab Disc Menonjol

Disk yang menonjol dapat disebabkan oleh beberapa penyebab. Ini dapat terjadi karena perubahan normal terkait usia seperti yang terlihat pada penyakit cakram degeneratif. Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan struktural dan biokimia pada diskus intervertebralis dan menyebabkan berkurangnya kadar air pada nukleus pulposus. Perubahan ini dapat membuat pasien rentan terhadap tonjolan diskus hanya dengan trauma ringan. Beberapa kebiasaan gaya hidup yang tidak sehat seperti gaya hidup menetap dan merokok dapat mempotensiasi proses ini dan menimbulkan perubahan yang lebih parah dengan melemahnya diskus.

Keausan umum karena mikrotrauma berulang juga dapat melemahkan disk dan menyebabkan penonjolan disk. Ini karena ketika disk tegang, distribusi normal pemuatan bobot berubah. Akumulasi trauma mikro dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi pada posisi tubuh yang buruk. Postur tubuh yang buruk ketika duduk, berdiri, tidur, dan bekerja dapat meningkatkan tekanan pada cakram intervertebralis.

Ketika seseorang mempertahankan postur membungkuk ke depan, itu dapat menyebabkan peregangan berlebihan dan akhirnya kelemahan bagian posterior anulus fibrosus. Seiring waktu, diskus intervertebralis dapat menonjol ke belakang. Dalam pekerjaan yang membutuhkan pengangkatan, berdiri, mengemudi, atau membungkuk yang sering dan berulang-ulang, cakram yang menonjol dapat menjadi bahaya pekerjaan. Pengangkatan barang yang tidak tepat, dan pengangkutan barang berat yang tidak tepat juga dapat meningkatkan tekanan pada tulang belakang dan akhirnya menyebabkan tonjolan cakram.

Diskus intervertebralis yang menonjol biasanya terjadi dalam jangka waktu yang lama. Namun, cakram bisa menonjol karena trauma akut juga. Beban mekanis mendadak yang tidak terduga dapat merusak disk yang mengakibatkan robekan mikro. Setelah kecelakaan, cakram dapat menjadi lemah yang menyebabkan kerusakan mikro jangka panjang yang akhirnya menyebabkan penonjolan cakram. Mungkin juga ada komponen genetik pada cakram yang menonjol. Individu mungkin memiliki kepadatan elastin yang berkurang di anulus fibrosus dengan peningkatan kerentanan terhadap penyakit diskus. Fakta lingkungan lainnya mungkin juga berperan dalam proses penyakit ini.

Gejala Disc Bulging

Seperti disebutkan sebelumnya, cakram yang menonjol tidak menyebabkan rasa sakit dan bahkan jika tingkat keparahannya ringan. Di daerah serviks, penyakit ini akan menyebabkan nyeri menjalar ke leher, nyeri yang dalam di daerah bahu, nyeri menjalar ke lengan atas, dan lengan bawah hingga ke jari-jari.

Hal ini dapat menimbulkan dilema diagnostik apakah pasien menderita infark miokard karena lokasi nyeri yang dirujuk dan radiasi serupa. Perasaan kesemutan pada leher juga dapat terjadi karena cakram menggembung.

Di daerah dada, mungkin ada rasa sakit di punggung atas yang menjalar ke dada atau daerah perut bagian atas. Ini mungkin juga menunjukkan patologi gastrointestinal bagian atas, paru-paru, atau jantung dan karenanya perlu berhati-hati saat menganalisis gejala-gejala ini.

Cakram yang menonjol dari daerah lumbar dapat timbul sebagai nyeri punggung bawah dan perasaan kesemutan di daerah punggung bawah tulang belakang. Ini adalah situs yang paling umum untuk tonjolan cakram karena area ini menahan beban tubuh bagian atas. Rasa sakit atau ketidaknyamanan dapat menyebar melalui daerah gluteal, paha, dan ke kaki. Mungkin juga ada kelemahan otot, mati rasa atau sensasi kesemutan. Ketika disk menekan tulang belakang, refleks kedua kaki dapat meningkat yang mengarah ke kelenturan.

Beberapa pasien bahkan mungkin mengalami kelumpuhan dari pinggang ke bawah. Saat cakram yang menonjol menekan cauda equine, fungsi kandung kemih dan usus juga bisa berubah. Cakram yang menonjol dapat menekan saraf sciatic yang mengarah ke sciatica di mana rasa sakit menyebar di satu kaki dari punggung ke bawah ke kaki.

Rasa sakit dari disk yang menggembung dapat menjadi lebih buruk selama beberapa aktivitas karena tonjolan kemudian dapat menekan beberapa saraf. Bergantung pada saraf apa yang terpengaruh, gambaran klinis juga dapat bervariasi.

Diagnosis Tonjolan Cakram

Diagnosis mungkin tidak jelas dari riwayat klinis karena presentasi serupa pada masalah yang lebih serius. Tetapi sifat kronis dari penyakit ini dapat memberikan beberapa petunjuk. Riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk mengesampingkan infark miokard, gastritis, penyakit refluks gastro-esofagus, dan patologi paru kronis.

MRI dari Disc Bulge

Investigasi diperlukan untuk diagnosis. Tulang belakang X-ray dilakukan untuk mencari patologi kasar meskipun mungkin tidak menunjukkan disk yang menonjol secara langsung. Mungkin ada temuan tidak langsung dari degenerasi diskus seperti osteofit di endplate, gas di disk karena fenomena vakum, dan hilangnya ketinggian diskus intervertebralis. Dalam kasus tonjolan sedang, kadang-kadang mungkin muncul sebagai bahan diskus intervertebralis non-fokal yang menonjol di luar batas vertebra yang luas, melingkar, dan simetris.

Pencitraan resonansi magnetik atau MRI dapat dengan jelas menentukan anatomi diskus intervertebralis terutama nukleus pulposus dan hubungannya. Temuan awal yang terlihat pada MRI pada penonjolan cakram termasuk hilangnya kecekungan normal dari cakram posterior. Tonjolan dapat dilihat sebagai area berbasis luas, melingkar, dan simetris. Pada penonjolan sedang, bahan cakram akan menonjol di luar batas vertebra dengan cara non-fokal. Ct myelogram juga dapat memberikan detail anatomi diskus dan mungkin berguna dalam diagnosis.

Perawatan Disc Bulging

Perawatan untuk bulging disc bisa konservatif, tetapi kadang-kadang diperlukan pembedahan.

Perawatan Konservatif

Ketika disk menonjol tidak menunjukkan gejala, pasien tidak memerlukan perawatan apa pun karena tidak menimbulkan risiko yang meningkat. Namun, jika pasien bergejala, manajemen dapat diarahkan untuk menghilangkan gejala. Rasa sakit biasanya teratasi dengan waktu. Hingga saat itu, obat penghilang rasa sakit yang ampuh seperti obat antiinflamasi nonsteroid seperti ibuprofen harus diresepkan. Pada rasa sakit yang belum terselesaikan, suntikan steroid juga dapat diberikan ke daerah yang terkena dan jika masih tidak berhasil, blok simpatis lumbar dapat dicoba pada sebagian besar kasus yang parah.

Pasien juga dapat diberikan pilihan untuk memilih terapi alternatif seperti pijat profesional, terapi fisik, kompres es, dan bantalan pemanas yang dapat meringankan gejala. Mempertahankan postur tubuh yang benar, plester, atau kawat gigi untuk menopang tulang belakang digunakan dengan bantuan fisioterapis. Ini dapat mempercepat proses pemulihan dengan menghindari kerusakan lebih lanjut dan menjaga serat yang rusak atau robek di diskus intervertebralis tanpa kebocoran bagian cairan dari diskus. Ini membantu mempertahankan struktur normal anulus dan dapat meningkatkan tingkat pemulihan. Biasanya, gejala nyeri yang muncul pada awalnya dapat teratasi seiring waktu dan tidak menimbulkan rasa sakit. Namun, jika gejalanya terus memburuk, pasien mungkin memerlukan pembedahan

Jika gejalanya teratasi, fisioterapi dapat digunakan untuk memperkuat otot-otot punggung dengan menggunakan latihan. Latihan bertahap dapat digunakan untuk mengembalikan fungsi dan untuk mencegah kekambuhan.

Perawatan Bedah

Ketika terapi konservatif tidak bekerja dengan beberapa bulan perawatan, perawatan bedah dapat dipertimbangkan. Kebanyakan lebih suka operasi invasif minimal yang menggunakan teknologi canggih untuk memperbaiki diskus intervertebralis tanpa harus membedah bagian belakangnya. Prosedur-prosedur ini seperti mikrodisektomi memiliki periode pemulihan yang lebih rendah dan mengurangi risiko pembentukan bekas luka, kehilangan darah besar, dan trauma pada struktur yang berdekatan bila dibandingkan dengan operasi terbuka.

Sebelumnya, laminektomi dan diskektomi telah menjadi pengobatan andalan. Namun, karena invasif prosedur dan karena peningkatan kerusakan saraf prosedur ini saat ini ditinggalkan oleh banyak dokter untuk penonjolan diskus.

Penonjolan cakram di tulang belakang toraks sedang dirawat dengan pembedahan dengan costotransversectomy di mana bagian dari proses transversal disesuaikan untuk memungkinkan akses ke cakram intervertebralis. Sumsum tulang belakang dan saraf tulang belakang dikompresi dengan menggunakan dekompresi toraks dengan mengeluarkan bagian tubuh vertebral dan membuat celah kecil. Pasien juga mungkin memerlukan fusi tulang belakang nanti jika tubuh tulang belakang yang diangkat signifikan.

Operasi torakoskopi dengan bantuan video juga dapat digunakan di mana hanya sayatan kecil yang dibuat dan ahli bedah dapat melakukan operasi dengan bantuan kamera. Jika prosedur pembedahan melibatkan pengangkatan sebagian besar tulang tulang belakang dan bahan cakram, hal itu dapat menyebabkan ketidakstabilan tulang belakang. Ini mungkin memerlukan pencangkokan tulang untuk mengganti bagian yang hilang dengan pelat dan sekrup untuk menahannya di tempatnya.

Apa itu Herniasi Disk?

Seperti yang disebutkan dalam bagian pertama artikel ini, herniasi disk terjadi ketika ada material diskus yang melampaui batas diskus intervertebralis secara fokal. Ruang cakram terdiri dari lempengan akhir dari vertebral superior dan inferior sedangkan tepi terluar dari apophyses vertebral terdiri dari margin perifer. Osteofit tidak dianggap sebagai margin diskus. Mungkin ada iritasi atau kompresi akar saraf dan kantung dural karena volume bahan hernia yang mengarah ke rasa sakit. Ketika ini terjadi di daerah lumbar, ini secara klasik dikenal sebagai linu panggul. Kondisi ini telah disebutkan sejak zaman kuno meskipun hubungan antara herniasi disk dan linu panggul hanya dibuat di 20^th abad. Herniasi diskus adalah salah satu diagnosis paling umum yang terlihat di tulang belakang karena perubahan degeneratif dan merupakan penyebab paling umum dari operasi tulang belakang.

Klasifikasi Herniasi Disk

Ada banyak klasifikasi mengenai herniasi diskus intervertebralis. Pada herniasi diskus fokal, terdapat perpindahan lokal dari material diskus pada bidang horizontal atau aksial. Pada tipe ini, hanya kurang dari 25% dari lingkar cakram yang terlibat. Pada herniasi diskus luas, sekitar 25 – 50% dari lingkar diskus mengalami herniasi. Tonjolan diskus adalah ketika 50 – 100 % dari bahan diskus melampaui batas normal dari ruang intervertebralis. Ini tidak dianggap sebagai bentuk herniasi diskus. Lebih lanjut, deformitas diskus intervertebralis yang terkait dengan kasus skoliosis dan spondylolisthesis yang parah tidak diklasifikasikan sebagai herniasi melainkan perubahan adaptif dari kontur diskus karena deformitas yang berdekatan.

Tergantung pada kontur material yang dipindahkan, disc hernia dapat lebih lanjut diklasifikasikan sebagai tonjolan dan ekstrusi. Dalam penonjolan cakram, jarak yang diukur pada bidang apa pun yang melibatkan tepi-tepi bahan cakram di luar ruang cakram intervertebralis (ukuran tertinggi diambil) lebih rendah daripada jarak yang diukur dalam bidang yang sama antara tepi alas alas.

Pencitraan dapat menunjukkan perpindahan disk sebagai tonjolan pada bagian horizontal dan sebagai ekstrusi pada bagian sagital karena fakta bahwa ligamentum longitudinal posterior berisi bahan diskus yang dipindahkan secara posterior. Maka herniasi harus dianggap ekstrusi. Kadang-kadang herniasi intervertebralis dapat terjadi pada arah kraniocaudal atau vertikal melalui defek pada endplate tubuh vertebral. Jenis herniasi dikenal sebagai herniasi intravertebral.

Tonjolan disk juga dapat dibagi menjadi dua tonjolan fokus dan tonjolan berbasis luas. Pada penonjolan fokal, herniasi kurang dari 25% dari lingkar diskus sedangkan, pada penonjolan luas, diskus hernia terdiri dari 25 – 50% dari lingkar diskus.

Dalam ekstrusi cakram, didiagnosis jika salah satu dari dua kriteria berikut terpenuhi. Yang pertama adalah; bahwa jarak yang diukur antara tepi bahan cakram yang berada di luar ruang diskus intervertebralis lebih besar daripada jarak yang diukur pada bidang yang sama antara tepi alas. Yang kedua adalah; bahwa materi di ruang diskus intervertebralis dan materi di luar ruang diskus intervertebralis memiliki kontinuitas yang kurang.

Ini lebih lanjut dapat dikategorikan sebagai diasingkan yang merupakan subtipe dari cakram yang diekstrusi. Ini disebut migrasi disk ketika materi disk didorong dari situs ekstrusi tanpa mempertimbangkan apakah ada kontinuitas disk atau tidak. Istilah ini berguna dalam menafsirkan modalitas pencitraan karena seringkali sulit untuk menunjukkan kesinambungan dalam pencitraan.

Herniasi intervertebralis dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai disk yang terkandung dan disk yang tidak terbatas. Istilah disc yang terkandung digunakan untuk merujuk pada integritas annulus fibrosus perifer yang menutupi herniasi intervertebralis. Ketika cairan disuntikkan ke dalam diskus intervertebralis, cairan tersebut tidak bocor ke kanal vertebral pada herniasi yang terkandung.

Kadang-kadang ada fragmen disk yang dipindahkan yang ditandai sebagai bebas. Namun, seharusnya tidak ada kontinuitas antara bahan disk dan fragmen dan disk intervertebralis asli untuk itu disebut fragmen bebas atau yang diasingkan. Dalam disk yang dimigrasikan dan dalam fragmen yang bermigrasi, terdapat ekstrusi bahan disk melalui pembukaan di annulus fibrosus dengan perpindahan material disk yang jauh dari annulus.

Meskipun beberapa fragmen yang dimigrasikan dapat diasingkan, istilah migrasi berarti hanya pada posisi dan tidak mengacu pada kontinuitas disk. Bahan diskus intervertebralis yang dipindahkan dapat dijelaskan lebih lanjut sehubungan dengan ligamen longitudinal posterior sebagai submembran, subkapsular, subligamentosa, ekstra ligamen, transligamentosa, subkapsular, dan berlubang.

Kanal tulang belakang juga bisa terpengaruh oleh herniasi diskus intervertebralis. Kompromi kanal ini juga dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, dan berat tergantung pada area yang terganggu. Jika saluran pada bagian tersebut yang terjepit hanya kurang dari sepertiga disebut ringan sedangkan jika hanya terganggu kurang dari dua pertiga dan lebih dari sepertiga dianggap sedang. Dalam kompromi yang parah, lebih dari dua pertiga dari kanal tulang belakang terpengaruh. Untuk keterlibatan foraminal, sistem penilaian yang sama dapat diterapkan.

Bahan yang dipindahkan dapat diberi nama sesuai dengan posisinya pada bidang aksial dari pusat ke daerah lateral kanan. Mereka disebut sebagai sentral, sentral kanan, subartikular kanan, foraminal kanan, dan ekstraforaminal kanan. Komposisi bahan diskus intervertebralis yang dipindahkan dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai gas, cair, kering, bekas luka, terkalsifikasi, mengeras, bertulang, nuklir, dan tulang rawan.

Sebelum membahas secara terperinci tentang bagaimana mendiagnosis dan mengobati herniasi intervertebralis, mari kita bedakan bagaimana herniasi disk serviks berbeda dari herniasi lumbar karena herniasi merupakan daerah yang paling umum untuk menjalani herniasi.

Herniasi Disk Serviks vs. Herniasi Disk Toraks vs Herniasi Diskus Lumbar

Herniasi diskus lumbal merupakan jenis herniasi yang paling sering ditemukan pada tulang belakang yaitu sekitar 90% dari total. Namun, herniasi diskus serviks juga dapat terjadi pada sekitar sepersepuluh pasien. Perbedaan ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa tulang belakang lumbar memiliki lebih banyak tekanan karena peningkatan beban. Selain itu, ia memiliki bahan cakram intervertebralis yang relatif besar. Lokasi herniasi diskus intervertebralis yang paling umum di regio lumbal adalah L 5 – 6, di regio Cervical antara C7, dan di regio thoraks T12.

Herniasi serviks dapat terjadi secara relatif umum karena tulang belakang leher bertindak sebagai titik pivot untuk kepala dan merupakan area yang rentan untuk trauma sehingga rentan terhadap kerusakan pada diskus. Hernia disc toraks terjadi lebih jarang daripada salah satu dari keduanya. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa vertebra toraks melekat pada tulang rusuk dan sangkar toraks yang membatasi rentang pergerakan tulang belakang thoraks bila dibandingkan dengan diskus tulang belakang servikal dan lumbar. Namun, herniasi intervertebralis toraks masih dapat terjadi.

Herniasi diskus serviks menimbulkan nyeri leher, nyeri bahu, nyeri yang menjalar dari leher ke lengan, kesemutan, dll. Herniasi diskus lumbal juga dapat menyebabkan nyeri punggung bawah serta nyeri, kesemutan, mati rasa, dan kelemahan otot yang terlihat di bagian bawah anggota badan. Herniasi cakram toraks dapat menimbulkan rasa sakit di punggung atas yang menjalar ke batang tubuh.

Epidemiologi

Meskipun herniasi diskus dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun sebagian besar terjadi antara dekade keempat dan kelima kehidupan dengan usia rata-rata 37 tahun. Ada laporan yang memperkirakan prevalensi herniasi diskus intervertebralis menjadi 2 – 3% dari populasi umum. Lebih sering terlihat pada pria di atas 35 tahun dengan prevalensi 4.8% dan pada wanita angka ini sekitar 2.5%. Karena prevalensinya yang tinggi, ini dianggap sebagai masalah di seluruh dunia karena juga dikaitkan dengan kecacatan yang signifikan.

Faktor Risiko

Dalam kebanyakan kasus, herniasi diskus terjadi karena proses penuaan alami pada diskus intervertebralis. Karena degenerasi diskus, jumlah air yang sebelumnya terlihat di diskus intervertebralis menjadi kering yang menyebabkan diskus menyusut dengan penyempitan ruang intervertebralis. Perubahan ini terlihat jelas pada penyakit cakram degeneratif. Selain perubahan bertahap ini karena keausan normal, faktor lain juga dapat berkontribusi untuk meningkatkan risiko herniasi diskus intervertebralis.

Kelebihan berat badan dapat meningkatkan beban pada tulang belakang dan meningkatkan risiko herniasi. Kehidupan yang menetap juga dapat meningkatkan risiko dan karena itu gaya hidup aktif dianjurkan dalam mencegah kondisi ini. Postur yang tidak benar dengan posisi berdiri, duduk, dan terutama mengemudi yang berkepanjangan dapat menyebabkan ketegangan pada cakram intervertebralis karena getaran tambahan dari mesin kendaraan yang mengarah ke mikrotrauma dan keretakan pada cakram. Pekerjaan yang membutuhkan pembengkokan, puntiran, tarik, dan pengangkatan yang konstan dapat menyebabkan ketegangan pada punggung. Teknik angkat berat yang tidak benar adalah salah satu alasan utama.

Saat otot punggung digunakan dalam mengangkat benda berat daripada mengangkat dengan kaki dan memutar saat mengangkat dapat membuat cakram lumbal lebih rentan terhadap herniasi. Oleh karena itu pasien harus selalu disarankan untuk mengangkat beban dengan kaki mereka dan bukan punggung. Merokok telah dianggap meningkatkan herniasi diskus dengan mengurangi suplai darah ke diskus intervertebralis yang menyebabkan perubahan degeneratif diskus.

Meskipun faktor-faktor di atas sering dianggap sebagai penyebab herniasi diskus, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa perbedaan risiko sangat kecil ketika populasi khusus ini dibandingkan dengan kelompok kontrol dari populasi normal.

Ada beberapa jenis penelitian yang dilakukan pada kecenderungan genetik dan herniasi intervertebralis. Beberapa gen yang terlibat dalam penyakit ini termasuk reseptor vitamin D (VDR) yang merupakan gen yang mengkode polipeptida dari kolagen penting yang disebut kolagen IX (COL9A2).

Gen lain yang disebut gen aggrecan manusia (AGC) juga terlibat karena kode untuk proteoglikan yang merupakan protein struktural paling penting yang ditemukan dalam tulang rawan. Ini mendukung fungsi biokimia dan mekanik dari jaringan tulang rawan dan karenanya ketika gen ini rusak, ia dapat mempengaruhi seseorang untuk mengalami herniasi intervertebralis.

Selain itu, ada banyak gen lain yang sedang diteliti terkait dengan hubungan antara herniasi diskus seperti matrix metalloproteinase (MMP) cartilago intermediate layer protein, thrombospondin (THBS2), kolagen 11A1, karbohidrat sulfotransferase, dan asporin (ASPN). Mereka juga dapat dianggap sebagai penanda gen potensial untuk penyakit lumbar disc.

Patogenesis Linu Panggul dan Herniasi Cakram

Nyeri linu panggul berasal dari nukleus pulposus yang diekstrusi yang menyebabkan berbagai fenomena. Ini dapat secara langsung menekan akar saraf yang mengarah ke iskemia atau tanpanya, secara mekanis merangsang ujung saraf dari bagian luar cincin fibrosa dan melepaskan zat inflamasi yang menunjukkan asal multifaktorialnya. Ketika herniasi diskus menyebabkan kompresi mekanis akar saraf, membran saraf peka terhadap nyeri dan rangsangan lain karena iskemia. Telah ditunjukkan bahwa pada akar saraf yang peka dan terganggu, ambang batas untuk kepekaan saraf sekitar setengah dari akar saraf yang normal dan tidak terganggu.

Infiltrasi sel inflamasi berbeda pada disk yang diekstrusi dan disk yang tidak diekstrusi. Biasanya, pada cakram yang tidak diekstrusi, peradangannya lebih sedikit. Herniasi diskus yang diekstrusi menyebabkan ruptur ligamen longitudinal posterior yang memaparkan bagian yang mengalami herniasi ke dasar vaskular ruang epidural. Dipercaya bahwa sel-sel inflamasi berasal dari pembuluh darah yang terletak di bagian terluar dari diskus intervertebralis.

Sel-sel ini dapat membantu mengeluarkan zat yang menyebabkan peradangan dan iritasi pada akar saraf yang menyebabkan nyeri siatik. Oleh karena itu, herniasi diekstrusi lebih cenderung menyebabkan rasa sakit dan gangguan klinis daripada yang terkandung. Dalam herniasi yang terkandung, efek mekanis lebih dominan sedangkan pada disc yang tidak terbatas atau diekstrusi efek inflamasi lebih dominan.

Herniasi Disk Klinis dan Apa yang Harus Diperhatikan dalam Sejarah

Gejala herniasi diskus dapat sangat bervariasi tergantung pada lokasi nyeri, jenis herniasi, dan individu. Oleh karena itu, anamnesis harus fokus pada analisis keluhan utama di antara banyak gejala lainnya.

Keluhan utama dapat berupa nyeri leher pada herniasi diskus servikal dan dapat berupa nyeri alih pada lengan, bahu, leher, kepala, wajah, bahkan daerah punggung bawah. Namun, ini paling sering disebut sebagai wilayah interskapular. Radiasi nyeri dapat terjadi sesuai dengan tingkat herniasi yang sedang berlangsung. Ketika akar saraf daerah serviks terpengaruh dan tertekan, mungkin ada perubahan sensorik dan motorik dengan perubahan refleks.

Nyeri yang terjadi karena penekanan akar saraf disebut nyeri radikular dan dapat digambarkan sebagai nyeri dalam, nyeri, terbakar, tumpul, pegal, dan elektrik tergantung pada apakah terdapat disfungsi motorik atau disfungsi sensorik. Pada ekstremitas atas, nyeri radikular dapat mengikuti pola dermatomal atau miotomal. Radikulopati biasanya tidak menyertai nyeri leher. Bisa ada gejala unilateral maupun bilateral. Gejala-gejala ini dapat diperburuk oleh aktivitas yang meningkatkan tekanan di dalam diskus intervertebralis seperti manuver Valsava dan pengangkatan.

Mengemudi juga dapat memperburuk rasa sakit akibat herniasi diskus karena stres karena getaran. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa beban kejut dan stres dari getaran dapat menyebabkan kekuatan mekanik untuk memperburuk herniasi kecil tetapi postur yang tertekuk tidak berpengaruh. Demikian pula, aktivitas yang menurunkan tekanan intradiscal dapat mengurangi gejala seperti berbaring.

Keluhan utama pada herniasi lumbal adalah nyeri punggung bawah. Gejala terkait lainnya bisa berupa rasa sakit di paha, bokong, dan daerah anogenital yang bisa menjalar ke kaki dan jari kaki. Saraf utama yang terkena di wilayah ini adalah saraf sciatic yang menyebabkan linu panggul dan gejala terkait seperti nyeri hebat di bokong, nyeri kaki, kelemahan otot, mati rasa, gangguan sensasi, sensasi panas dan terbakar atau kesemutan di kaki, disfungsi gaya berjalan. , gangguan refleks, edema, disestesia atau parestesia pada tungkai bawah. Namun, linu panggul dapat disebabkan oleh penyebab selain herniasi seperti tumor, infeksi, atau ketidakstabilan yang perlu disingkirkan sebelum sampai pada diagnosis.

Disk hernia juga dapat menekan saraf femoralis dan dapat menimbulkan gejala seperti mati rasa, sensasi kesemutan pada satu atau kedua kaki, dan sensasi terbakar pada kaki dan pinggul. Biasanya, akar saraf yang terkena herniasi di daerah lumbar adalah yang keluar di bawah diskus intervertebralis. Diperkirakan bahwa tingkat iritasi akar saraf menentukan distribusi nyeri kaki. Pada herniasi pada tingkat vertebra lumbar ketiga dan keempat, nyeri dapat menjalar ke paha anterior atau selangkangan. Pada radikulopati pada level vertebra lumbar kelima, nyeri dapat terjadi pada regio paha lateral dan anterior. Pada herniasi pada tingkat sakrum pertama, rasa sakit dapat terjadi di bagian bawah kaki dan betis. Bisa juga ada sensasi mati rasa dan kesemutan yang terjadi di daerah distribusi yang sama. Kelemahan pada otot mungkin tidak bisa dikenali jika rasa sakitnya sangat parah.

Ketika mengubah posisi, pasien sering kali terbebas dari rasa sakit. Mempertahankan posisi telentang dengan kaki terangkat dapat meningkatkan rasa sakit. Penghilang rasa sakit yang singkat dapat dibawa dengan jalan kaki pendek sambil berjalan panjang, berdiri untuk waktu yang lama, dan duduk untuk waktu yang lama seperti dalam berkendara dapat memperburuk rasa sakit.

Hernia diskus lateral terlihat pada herniasi foraminal dan ekstraforaminal dan mereka memiliki gambaran klinis yang berbeda dengan herniasi medialis yang terlihat pada herniasi subartikular dan sentral. Hernia diskus intervertebralis lateral dapat bila dibandingkan dengan herniasi medial lebih langsung mengiritasi dan menekan secara mekanis akar saraf yang keluar dan ganglion akar dorsal yang terletak di dalam kanal tulang belakang yang menyempit.

Oleh karena itu, herniasi lateral terlihat lebih sering pada usia yang lebih tua dengan lebih banyak nyeri radikuler dan defisit neurologis. Ada juga nyeri kaki yang lebih menjalar dan herniasi intervertebralis dalam beberapa level pada kelompok lateral bila dibandingkan dengan herniasi medialis.

Disk hernia di daerah toraks mungkin tidak disertai nyeri punggung sama sekali. Sebaliknya, ada gejala dominan karena nyeri alih di dada karena iritasi saraf. Mungkin juga ada rasa sakit yang dominan di tubuh yang menjalar ke kaki, sensasi kesemutan dan mati rasa di satu atau kedua kaki, kelemahan otot, dan kelenturan satu atau kedua kaki karena refleks yang berlebihan.

Klinisi harus memperhatikan presentasi atipikal karena mungkin ada diagnosis banding lainnya. Timbulnya gejala harus ditanyakan untuk menentukan apakah penyakit ini akut, sub-akut, atau kronis. Riwayat medis masa lalu harus ditanyakan secara rinci untuk menyingkirkan gejala tanda bahaya seperti nyeri yang terjadi pada malam hari tanpa aktivitas yang dapat dilihat pada kompresi vena panggul, dan nyeri non-mekanis yang dapat terlihat pada tumor atau infeksi.

Jika ada defisit neurologis progresif, dengan keterlibatan usus dan kandung kemih di sana, itu dianggap darurat neurologis dan segera diselidiki karena sindrom cauda equine dapat terjadi yang jika tidak diobati, dapat menyebabkan defisit neurologis permanen.

Mendapatkan riwayat rinci penting termasuk pekerjaan pasien karena beberapa aktivitas dalam pekerjaan dapat memperburuk gejala pasien. Pasien harus dinilai mengenai aktivitas mana yang bisa dan tidak bisa dia lakukan.

Diferensial Diagnosis

• Penyakit degeneratif
• Nyeri mekanis
• Nyeri myofascial yang mengarah ke gangguan sensorik dan nyeri lokal atau yang dirujuk
• Hematoma
• Kista yang menyebabkan defisit motorik sesekali dan gangguan sensorik
• Spondylosis atau spondylolisthesis
• Diskitis atau osteomielitis
• Keganasan, neurinoma atau lesi massa menyebabkan atrofi otot paha, glutei
• Stenosis spinal terlihat terutama di daerah lumbar dengan nyeri punggung bawah yang ringan, defisit motorik, dan nyeri pada satu atau kedua kaki.
• Abses epidural dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan nyeri radikuler yang melibatkan herniasi diskus tulang belakang
• Aneurisma aorta yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah dan nyeri kaki akibat kompresi juga dapat pecah dan menyebabkan syok hemoragik.
• Limfoma Hodgkin pada stadium lanjut dapat menyebabkan lesi yang menempati ruang di tulang belakang yang menyebabkan gejala seperti herniasi diskus intervertebralis.
• Tumor
• Endometriosis panggul
• Hipertrofi facet
• Schwannoma akar saraf lumbal
• Infeksi herpes zoster menyebabkan peradangan bersamaan dengan akar saraf skiatik atau lumbosakral

Pemeriksaan dalam Herniasi Disk

Pemeriksaan fisik lengkap diperlukan untuk mendiagnosis herniasi intervertebralis dan menyingkirkan diagnosis banding penting lainnya. Rentang gerakan harus diuji tetapi mungkin memiliki korelasi yang buruk dengan herniasi disk karena terutama berkurang pada pasien usia lanjut dengan penyakit degeneratif dan karena penyakit sendi.

Pemeriksaan neurologis lengkap seringkali diperlukan. Ini harus menguji kelemahan otot dan kelemahan sensorik. Untuk mendeteksi kelemahan otot pada otot-otot kecil jari kaki, pasien dapat diminta untuk berjalan berjinjit. Kekuatan otot juga dapat diuji dengan membandingkan kekuatan dengan kekuatan klinisi. Mungkin ada kehilangan sensorik dermatomal yang menunjukkan keterlibatan akar saraf masing-masing. Refleks mungkin berlebihan atau kadang-kadang bahkan tidak ada.

Ada banyak manuver pemeriksaan neurologis yang dijelaskan sehubungan dengan herniasi diskus intervertebralis seperti tanda Braggart, tanda flip, tanda Lasegue rebound, tanda diferensial Lasegue, tanda Mendel Bechterew, tanda Deyerle kedua kaki atau tes Milgram, dan tes well leg atau Fajersztajin. Namun, semua ini didasarkan pada pengujian ketegangan akar saraf skiatik dengan menggunakan prinsip yang sama dalam tes pengangkatan kaki lurus. Tes ini digunakan untuk situasi tertentu untuk mendeteksi perbedaan halus.

Hampir hampir semuanya tergantung pada rasa sakit yang menjalar ke bawah kaki dan jika terjadi di atas lutut, itu diasumsikan karena lesi tekan neuron dan jika rasa sakitnya di bawah lutut, itu dianggap disebabkan oleh kompresi akar saraf siatik. Untuk deteksi herniasi lumbar, tes paling sensitif dianggap memancarkan nyeri yang terjadi di kaki karena provokasi.

Dalam tes mengangkat kaki lurus juga disebut tanda Lasegue, pasien tetap di punggungnya dan menjaga kaki tetap lurus. Dokter kemudian mengangkat kaki dengan melenturkan pinggul sambil menjaga lutut tetap lurus. Sudut di mana pasien merasakan nyeri turun ke bawah kaki di bawah lutut dicatat. Pada individu sehat normal, pasien dapat melenturkan pinggul sampai 80- 90? tanpa rasa sakit atau kesulitan.

Namun, jika sudutnya hanya 30 -70? derajat, ini menunjukkan herniasi diskus intervertebralis lumbal pada tingkat akar saraf L4 hingga S1. Jika sudut fleksi pinggul tanpa nyeri kurang dari 30 derajat, biasanya menunjukkan beberapa penyebab lain seperti tumor di daerah gluteal, abses gluteal, spondylolisthesis, ekstrusi dan penonjolan diskus, pasien berpura-pura, dan peradangan akut dura mater. Jika nyeri dengan fleksi pinggul terjadi pada lebih dari 70 derajat, mungkin karena ketegangan otot-otot seperti gluteus maximus dan paha belakang, sesak kapsul sendi pinggul, atau patologi sendi sakroiliaka atau pinggul.

Tes peningkatan kaki lurus terbalik atau tes ekstensi pinggul dapat digunakan untuk menguji lesi lumbal yang lebih tinggi dengan meregangkan akar saraf dari saraf femoralis yang mirip dengan tes mengangkat kaki lurus. Di tulang belakang leher, untuk mendeteksi stenosis foramina, tes Spurling dilakukan dan tidak spesifik untuk herniasi diskus intervertebralis serviks atau ketegangan akar saraf. Tes Kemp adalah tes analog di daerah lumbal untuk mendeteksi stenosis foraminal. Komplikasi akibat herniasi diskus antara lain pemeriksaan regio panggul yang teliti, pemeriksaan colok dubur, dan pemeriksaan urogenital yang diperlukan.

Investigasi Herniasi Disk

Untuk diagnosis herniasi diskus intervertebralis, tes diagnostik seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI), Computed tomography (CT), myelography, dan radiografi polos dapat digunakan baik sendiri atau dalam kombinasi dengan modalitas pencitraan lainnya. Deteksi obyektif dari herniasi diskus penting karena hanya setelah penemuan seperti itu, intervensi bedah dipertimbangkan. Tes biokimia serum seperti tingkat antigen spesifik prostat (PSA), nilai alkali fosfat, laju sedimentasi eritrosit (ESR), analisis urin untuk protein Bence Jones, kadar glukosa serum, dan elektroforesis protein serum mungkin juga diperlukan dalam keadaan tertentu yang dipandu oleh riwayat .

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dianggap sebagai modalitas pencitraan terbaik pada pasien dengan riwayat dan temuan pemeriksaan fisik sugestif herniasi lumbar terkait dengan radikulopati menurut pedoman North American Spinal Society pada tahun 2014. Anatomi nukleus pulposus nukleus dan hubungannya dengan jaringan lunak di sekitarnya. area dapat digambarkan dengan indah oleh MRI di area serviks, toraks, dan lumbosakral. Di luar batas anulus, nukleus hernia dapat dilihat sebagai penonjolan material cakram asimetris pada MRI.

Pada gambar T2 sagital, anulus posterior biasanya dilihat sebagai daerah dengan intensitas sinyal tinggi karena robekan annular radial yang terkait dengan herniasi diskus walaupun nukleus herniasi itu sendiri hypointense. Hubungan antara nukleus herniasi dan fasies degenerasi dengan akar saraf yang keluar melalui foramina saraf dibatasi dengan baik pada gambar sagital MRI. Fragmen bebas dari disk intervertebralis juga dapat dibedakan dari gambar MRI.

Mungkin ada tanda-tanda terkait herniasi diskus intervertebralis pada MRI seperti robekan radial pada anulus fibrosus yang juga merupakan tanda penyakit diskus degeneratif. Mungkin ada tanda-tanda lain seperti hilangnya ketinggian cakram, anulus yang menonjol, dan perubahan pada pelat ujung. Tanda-tanda atipikal juga dapat dilihat dengan MRI seperti lokasi diskus yang abnormal, dan lesi yang terletak sepenuhnya di luar ruang diskus intervertebralis.

MRI dapat mendeteksi kelainan pada diskus intervertebralis secara superior dibandingkan modalitas lain meskipun pencitraan tulangnya sedikit lebih rendah. Namun, ada keterbatasan dengan MRI pada pasien dengan perangkat implan logam seperti alat pacu jantung karena medan elektromagnetik dapat menyebabkan fungsi alat pacu jantung tidak normal. Pada pasien dengan claustrophobia, mungkin menjadi masalah untuk pergi ke saluran sempit untuk dipindai oleh mesin MRI. Meskipun beberapa unit mengandung MRI terbuka, ia memiliki daya magnet yang lebih kecil dan karenanya menggambarkan kualitas pencitraan yang kurang unggul.

Ini juga merupakan masalah pada anak-anak dan pasien cemas yang menjalani MRI karena kualitas gambar yang baik tergantung pada pasien yang tetap diam. Mereka mungkin memerlukan sedasi. Kontras yang digunakan pada MRI yaitu gadolinium dapat menginduksi fibrosis sistemik nefrogenik pada pasien yang memiliki penyakit ginjal sebelumnya. MRI juga umumnya dihindari pada kehamilan terutama selama 12 minggu pertama meskipun belum terbukti secara klinis berbahaya bagi janin. MRI tidak terlalu berguna bila tumor mengandung kalsium dan dalam membedakan cairan edema dari jaringan tumor.

Tomografi Terkomputasi (CT)

Pemindaian CT juga dianggap sebagai metode lain yang baik untuk menilai herniasi tulang belakang ketika MRI tidak tersedia. Ini juga direkomendasikan sebagai pemeriksaan lini pertama pada pasien yang tidak stabil dengan perdarahan hebat. CT scan lebih unggul dari myelography meskipun ketika keduanya digabungkan, itu lebih unggul dari keduanya. CT scan dapat menunjukkan kalsifikasi lebih jelas dan kadang-kadang bahkan gas dalam gambar. Untuk mencapai kualitas pencitraan yang superior, pencitraan harus difokuskan pada lokasi patologi dan diambil irisan tipis untuk menentukan tingkat herniasi dengan lebih baik.

Namun, CT scan sulit digunakan pada pasien yang telah menjalani prosedur bedah laminektomi karena adanya jaringan parut dan fibrosis menyebabkan identifikasi struktur sulit meskipun perubahan tulang dan deformitas pada selubung saraf sangat membantu dalam membuat diagnosis.

Diskus intervertebralis hernia pada diskus serviks dapat diidentifikasi dengan mempelajari proses uncinasi. Biasanya diproyeksikan ke posterior dan lateral ke cakram intervertebralis dan superior ke badan vertebra. Proses uncinate mengalami sclerosis, dan hipertrofi ketika ada hubungan abnormal antara proses uncinate dan struktur yang berdekatan seperti yang terlihat pada penyakit diskus degeneratif, penyempitan ruang diskus intervertebralis, dan keausan pada umumnya.

Mielopati dapat terjadi ketika kanal tulang belakang terpengaruh karena penyakit cakram. Demikian pula, ketika foramina saraf terlibat, radikulopati terjadi. Bahkan cakram dan tonjolan hernia kecil dapat menyebabkan pelampiasan kantung dural karena ruang epidural serviks menyempit secara alami. Diskus intervertebralis memiliki atenuasi sedikit lebih besar dari kantung yang dicirikan pada CT scan.

Di daerah toraks, CT scan dapat mendiagnosis herniasi diskus intervertebralis dengan mudah karena fakta bahwa ada peningkatan jumlah kalsium yang ditemukan di cakram toraks. Lateral ke kantung dural, bahan disk hernia dapat dilihat pada CT sebagai massa yang jelas yang dikelilingi oleh lemak epidural. Ketika ada kekurangan lemak epidural, cakram muncul sebagai massa yang dilemahkan lebih tinggi dibandingkan dengan sekitarnya.

radiografi

Radiografi polos tidak diperlukan dalam mendiagnosis herniasi diskus intervertebralis, karena radiografi polos tidak dapat mendeteksi diskus dan oleh karena itu digunakan untuk menyingkirkan kondisi lain seperti tumor, infeksi, dan fraktur.

Dalam myelography, mungkin ada deformitas atau perpindahan kantung teka ekstradural yang diisi kontras yang terlihat pada herniasi diskus. Mungkin juga ada fitur di saraf yang terkena seperti edema, elevasi, deviasi, dan amputasi akar saraf terlihat pada gambar myelography.

Diskografi

Dalam modalitas pencitraan ini, media kontras disuntikkan ke dalam disk untuk menilai morfologi disk. Jika rasa sakit terjadi setelah injeksi yang mirip dengan nyeri diskogenik, itu menunjukkan bahwa disk adalah sumber rasa sakit. Ketika CT scan juga dilakukan segera setelah diskografi, akan sangat membantu untuk membedakan perubahan anatomi dan patologis. Namun, karena ini merupakan prosedur invasif, ini diindikasikan hanya dalam keadaan khusus ketika MRI dan CT gagal mengungkapkan etiologi nyeri punggung. Ini memiliki beberapa efek samping seperti sakit kepala, meningitis, kerusakan pada cakram, diskitis, perdarahan intratekal, dan peningkatan rasa sakit.

Perawatan dari Herniated Disc

Perawatan harus individual sesuai dengan pasien-dipandu melalui sejarah, pemeriksaan fisik, dan temuan investigasi diagnostik. Dalam kebanyakan kasus, pasien secara bertahap membaik tanpa memerlukan intervensi lebih lanjut dalam waktu sekitar 3 – 4 bulan. Oleh karena itu, pasien hanya membutuhkan terapi konservatif selama periode ini. Karena alasan ini, ada banyak terapi tidak efektif yang muncul dengan mengaitkan resolusi alami gejala dengan terapi itu. Oleh karena itu, terapi konservatif perlu berbasis bukti.

Terapi Konservatif

Karena herniasi diskus memiliki arah yang jinak, tujuan perawatan adalah untuk merangsang pemulihan fungsi neurologis, mengurangi rasa sakit, dan memfasilitasi kembalinya kerja dan aktivitas kehidupan sehari-hari secara dini. Manfaat paling besar dari perawatan konservatif adalah untuk pasien yang lebih muda dengan hernia yang diasingkan dan pada pasien dengan defisit neurologis ringan karena hernia disc kecil.

Istirahat di tempat tidur telah lama dianggap sebagai pilihan pengobatan pada herniasi diskus. Namun, telah terbukti bahwa tirah baring tidak berpengaruh setelah 1 atau 2 hari pertama. Istirahat di tempat tidur dianggap kontraproduktif setelah jangka waktu ini.

Untuk mengurangi rasa sakit, obat antiinflamasi nonsteroid oral seperti ibuprofen dan naproxen dapat digunakan. Ini dapat meredakan rasa sakit dengan mengurangi peradangan yang terkait dengan saraf yang meradang. Analgesik seperti asetaminofen juga dapat digunakan meskipun tidak memiliki efek antiinflamasi yang terlihat pada NSAID. Dosis dan obat harus sesuai dengan usia dan tingkat keparahan nyeri pada pasien. Jika rasa sakit tidak dikendalikan oleh obat saat ini, dokter harus naik satu langkah di tangga analgesik WHO. Namun, penggunaan NSAID dan analgesik jangka panjang dapat menyebabkan tukak lambung, masalah hati, dan ginjal.

Untuk mengurangi peradangan, metode alternatif lain seperti mengoleskan es pada periode awal dan kemudian beralih menggunakan panas, gel, dan gosok dapat membantu mengatasi rasa sakit serta kejang otot. Relaksan otot mulut juga dapat digunakan untuk meredakan kejang otot. Beberapa obat termasuk methocarbamol, carisoprodol, dan cyclobenzaprine.

Namun, mereka bertindak secara terpusat dan menyebabkan kantuk dan sedasi pada pasien dan itu tidak bertindak langsung untuk mengurangi kejang otot. Pemberian steroid oral jangka pendek seperti prednisolon untuk jangka waktu 5 hari dalam rezim pengurangan dapat diberikan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan pada saraf. Ini dapat memberikan penghilang rasa sakit segera dalam waktu 24 jam.

Bila nyeri tidak teratasi secara adekuat dengan dosis efektif maksimum, pasien dapat dipertimbangkan untuk diberikan injeksi steroid ke dalam ruang epidural. Indikasi utama injeksi steroid ke dalam ruang periradikular adalah kompresi diskus yang menyebabkan nyeri radikular yang resisten terhadap pengobatan medis konvensional. Evaluasi yang cermat dengan pemindaian CT atau MRI diperlukan untuk menyingkirkan penyebab nyeri ekstra diskus dengan hati-hati. Kontraindikasi untuk terapi ini termasuk pasien dengan diabetes, kehamilan, dan tukak lambung. Pungsi epidural dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan koagulasi dan oleh karena itu pendekatan foraminal digunakan dengan hati-hati jika diperlukan.

Prosedur ini dilakukan di bawah bimbingan fluoroskopi dan melibatkan injeksi steroid dan analgesik ke dalam ruang epidural yang berdekatan dengan diskus intervertebralis yang terkena untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan saraf langsung dalam pengaturan rawat jalan. Sebanyak 50% dari pasien mengalami kelegaan setelah injeksi meskipun bersifat sementara dan mereka mungkin perlu suntikan berulang pada interval 2 mingguan untuk mencapai hasil terbaik. Jika modalitas perawatan ini menjadi berhasil, hingga 3 suntikan steroid epidural dapat diberikan per tahun.

Terapi fisik dapat membantu pasien kembali ke kehidupan sebelumnya dengan mudah meskipun tidak memperbaiki herniasi diskus. Terapis fisik dapat menginstruksikan pasien tentang cara mempertahankan postur, berjalan, dan teknik mengangkat yang benar tergantung pada kemampuan pasien untuk bekerja, mobilitas, dan fleksibilitas.

Latihan peregangan dapat meningkatkan kelenturan tulang belakang sedangkan latihan penguatan dapat meningkatkan kekuatan otot punggung. Aktivitas yang dapat memperburuk kondisi herniasi diskus diinstruksikan untuk dihindari. Terapi fisik membuat transisi dari herniasi diskus intervertebralis ke gaya hidup aktif menjadi mulus. Rezim latihan dapat dipertahankan seumur hidup untuk meningkatkan kesejahteraan umum.

Pilihan perawatan konservatif yang paling efektif yang berbasis bukti adalah observasi dan injeksi steroid epidural untuk menghilangkan rasa sakit dalam durasi jangka pendek. Namun, jika pasien menginginkannya, mereka dapat menggunakan terapi holistik pilihan mereka dengan akupunktur, akupresur, suplemen gizi, dan biofeedback meskipun mereka tidak berbasis bukti. Juga tidak ada bukti yang membenarkan penggunaan stimulasi saraf trans listrik (TENS) sebagai metode penghilang rasa sakit.

Jika tidak ada perbaikan pada rasa sakit setelah beberapa bulan, operasi dapat direnungkan dan pasien harus dipilih dengan hati-hati untuk hasil terbaik.

Terapi Bedah

Tujuan dari terapi bedah adalah untuk mendekompresi akar saraf dan meredakan ketegangan. Ada beberapa indikasi untuk perawatan bedah yaitu sebagai berikut.

Indikasi absolut termasuk sindrom cauda equina atau paresis yang signifikan. Indikasi relatif lainnya termasuk defisit motorik yang lebih besar dari grade 3, sciatica yang tidak merespon setidaknya enam bulan perawatan konservatif, sciatica selama lebih dari enam minggu, atau nyeri akar saraf karena stenosis tulang foraminal.

Ada banyak diskusi selama beberapa tahun terakhir tentang apakah untuk mengobati herniasi penyakit diskus intervertebralis dengan perawatan konservatif yang berkepanjangan atau perawatan bedah dini. Banyak penelitian telah dilakukan dalam hal ini dan kebanyakan dari mereka menunjukkan bahwa hasil klinis akhir setelah 2 tahun adalah sama meskipun pemulihan lebih cepat dengan operasi awal. Oleh karena itu, disarankan bahwa pembedahan dini mungkin tepat karena memungkinkan pasien untuk kembali bekerja lebih awal dan dengan demikian layak secara ekonomi.

Beberapa ahli bedah mungkin masih menggunakan diskektomi tradisional meskipun banyak yang menggunakan teknik bedah invasif minimal selama beberapa tahun terakhir. Mikrodisektomi dianggap sebagai pertengahan antara kedua ujung. Ada dua pendekatan bedah yang digunakan. Operasi invasif minimal dan prosedur perkutan adalah yang digunakan karena keuntungan relatifnya. Tidak ada tempat untuk prosedur bedah tradisional yang dikenal sebagai laminektomi.

Namun, ada beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa mikrodisektomi lebih menguntungkan karena keuntungan jangka pendek dan jangka panjangnya. Dalam jangka pendek, ada pengurangan lama operasi, pengurangan perdarahan, pengurangan gejala, dan penurunan tingkat komplikasi. Teknik ini telah efektif bahkan setelah 10 tahun masa tindak lanjut dan oleh karena itu merupakan teknik yang paling disukai sampai sekarang. Studi yang telah dilakukan untuk membandingkan teknik invasif minimal dan mikrodisektomi telah menghasilkan hasil yang berbeda. Beberapa telah gagal untuk membuat perbedaan yang signifikan sementara satu studi kontrol acak mampu menentukan bahwa mikrodisektomi lebih menguntungkan.

Dalam mikrodisektomi, hanya sayatan kecil yang dibuat dengan bantuan mikroskop operasi dan bagian dari fragmen diskus intervertebralis yang mengalami herniasi yang mengenai saraf dihilangkan dengan hemilaminektomi. Beberapa bagian tulang juga diangkat untuk memudahkan akses ke akar saraf dan diskus intervertebralis. Durasi rawat inap di rumah sakit minimal dengan hanya menginap semalam dan observasi karena pasien dapat dipulangkan dengan rasa sakit yang minimal dan gejala yang hilang sepenuhnya.

Namun, beberapa pasien yang tidak stabil mungkin memerlukan rawat inap yang lebih lama dan terkadang mereka mungkin memerlukan fusi dan artroplasti. Diperkirakan sekitar 80 – 85 % pasien yang menjalani mikrodisektomi berhasil sembuh dan banyak dari mereka dapat kembali ke pekerjaan normal dalam waktu sekitar 6 minggu.

Ada diskusi tentang apakah akan menghilangkan sebagian besar fragmen diskus dan kuretase ruang diskus atau hanya membuang fragmen hernia dengan invasi minimal ke ruang diskus intervertebralis. Banyak penelitian telah menyarankan bahwa penghapusan agresif potongan besar disk dapat menyebabkan lebih banyak rasa sakit daripada ketika terapi konservatif digunakan dengan 28% versus 11.5%. Ini dapat menyebabkan penyakit cakram degeneratif dalam jangka panjang. Namun, dengan terapi konservatif, ada risiko kekambuhan yang lebih besar sekitar 7% pada herniasi diskus. Ini mungkin memerlukan pembedahan tambahan seperti arthrodesis dan artroplasti untuk dilakukan di masa depan yang menyebabkan penderitaan yang signifikan dan beban ekonomi.

Pada operasi minimal invasif, ahli bedah biasanya membuat sayatan kecil di belakang untuk menempatkan dilator dengan diameter yang semakin besar untuk memperbesar terowongan hingga mencapai tulang belakang. Teknik ini menyebabkan trauma yang lebih kecil pada otot dibandingkan jika dilihat pada mikrodisektomi tradisional. Hanya sebagian kecil dari disk yang dikeluarkan untuk mengekspos akar saraf dan diskus intervertebralis. Kemudian ahli bedah dapat mengeluarkan cakram hernia dengan menggunakan endoskop atau mikroskop.

Teknik bedah invasif minimal ini memiliki keuntungan lebih tinggi dari infeksi situs bedah yang lebih rendah dan masa rawat inap yang lebih pendek. Diskus didekompresi secara terpusat baik secara kimiawi atau enzimatis dengan menggunakan ablasi dan penguapan chymopapain, laser, atau plasma (gas terionisasi). Itu juga dapat didekompresi secara mekanis dengan menggunakan dekompresi lateral perkutan atau dengan aspirasi dan pengisapan dengan alat cukur seperti nukleosom. Kemopapin terbukti memiliki efek samping dan akhirnya ditarik. Sebagian besar teknik di atas terbukti kurang efektif daripada plasebo. Segmentektomi terarah adalah salah satu yang telah menunjukkan beberapa janji untuk menjadi efektif mirip dengan mikrodisektomi.

Pada tulang belakang leher, cakram intervertebralis hernia dirawat secara anterior. Ini karena herniasi terjadi anterior dan manipulasi medula serviks tidak ditoleransi oleh pasien. Hernia diskus yang disebabkan oleh stenosis foraminal dan yang terbatas pada foramen adalah satu-satunya contoh di mana pendekatan posterior direnungkan.

Eksisi disk minimal adalah alternatif dari pendekatan tulang belakang leher anterior. Namun, stabilitas diskus intervertebralis setelah prosedur tergantung pada disk residual. Nyeri leher dapat dikurangi secara signifikan setelah prosedur karena pengangkatan kompresi neuronal meskipun penurunan yang signifikan dapat terjadi dengan nyeri leher aksial residual. Intervensi lain untuk herniasi serviks termasuk fusi interbody serviks anterior. Ini lebih cocok untuk pasien dengan mielopati parah dengan penyakit cakram degeneratif.

Komplikasi Bedah

Meskipun risiko operasi sangat rendah, komplikasi masih dapat terjadi. Infeksi pasca operasi adalah salah satu komplikasi yang paling umum dan oleh karena itu memerlukan prosedur pengendalian infeksi yang lebih kuat di teater dan di bangsal. Selama operasi, karena teknik bedah yang buruk, kerusakan saraf dapat terjadi. Kebocoran dural dapat terjadi ketika lubang di lapisan akar saraf menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal yang memandikan akar saraf. Lapisan dapat diperbaiki selama operasi. Namun, sakit kepala dapat terjadi karena kehilangan cairan serebrospinal tetapi biasanya membaik dengan waktu tanpa kerusakan residual. Jika darah di sekitar gumpalan akar saraf setelah operasi, gumpalan darah itu dapat menyebabkan kompresi akar saraf yang menyebabkan nyeri radikuler yang dialami oleh pasien sebelumnya. Hernia berulang diskus intervertebralis karena herniasi material diskus di tempat yang sama merupakan komplikasi yang menghancurkan yang dapat terjadi dalam jangka panjang. Ini dapat dikelola secara konservatif tetapi pembedahan mungkin diperlukan pada akhirnya.

Hasil Operasi

Ada banyak penelitian yang dilakukan mengenai hasil operasi herniasi diskus lumbal. Secara umum, hasil dari operasi mikrodisektomi baik. Ada lebih banyak peningkatan nyeri kaki daripada sakit punggung dan oleh karena itu operasi ini tidak dianjurkan bagi mereka yang hanya memiliki sakit punggung. Banyak pasien membaik secara klinis pada minggu pertama tetapi mereka mungkin membaik selama beberapa bulan berikutnya. Biasanya, rasa sakit hilang pada periode pemulihan awal dan diikuti oleh peningkatan kekuatan kaki. Akhirnya, peningkatan sensasi terjadi. Namun, pasien mungkin mengeluh merasa mati rasa meskipun tidak ada rasa sakit. Kegiatan dan pekerjaan normal dapat dilanjutkan beberapa minggu setelah operasi.

Terapi Novel

Meskipun terapi konservatif adalah terapi yang paling tepat dalam merawat pasien, standar perawatan saat ini tidak membahas patologi yang mendasari herniasi diskus intervertebralis. Ada berbagai jalur yang terlibat dalam patogenesis seperti jalur inflamasi, imun yang dimediasi, dan proteolitik.

Peran mediator inflamasi saat ini sedang dalam penelitian dan telah mengarah pada pengembangan terapi baru yang diarahkan pada mediator inflamasi yang menyebabkan kerusakan pada akar saraf. Sitokin seperti TNF? terutama terlibat dalam mengatur proses ini. Sensitivitas nyeri dimediasi oleh antagonis reseptor serotonin dan antagonis reseptor adrenergik 2.

Oleh karena itu, terapi farmakologis yang menargetkan reseptor dan mediator ini dapat mempengaruhi proses penyakit dan menyebabkan pengurangan gejala. Saat ini, antagonis sitokin terhadap TNF ? dan IL1? telah diuji. Penghambat reseptor saraf seperti sarpogrelate hydrochloride dll telah diuji pada kedua model hewan dan dalam studi klinis untuk pengobatan linu panggul. Pengubah siklus sel yang menargetkan mikroglia yang dianggap memulai kaskade inflamasi telah diuji dengan minocycline antibiotik neuroprotektif.

Ada juga penelitian tentang menghambat jalur NFkB atau protein kinase baru-baru ini. Di masa depan, perawatan herniasi diskus intervertebralis akan jauh lebih baik berkat penelitian yang sedang berlangsung. (Haro, Hirotaka)

Alex Jimenez DC, MSACP, RN, CCST

Tonjolan diskus dan / atau diskus hernia adalah masalah kesehatan yang memengaruhi diskus intervertebralis yang ditemukan di antara setiap vertebra tulang belakang. Meskipun ini dapat terjadi sebagai bagian alami dari degenerasi seiring bertambahnya usia, trauma atau cedera serta penggunaan berulang yang berulang-ulang juga dapat menyebabkan tonjolan disk atau diskus hernia. Menurut profesional kesehatan, tonjolan cakram dan / atau piringan hernia adalah salah satu masalah kesehatan paling umum yang mempengaruhi tulang belakang. Tonjolan diskus adalah ketika serat luar dari annulus fibrosus dipindahkan dari margin tubuh vertebral yang berdekatan. Disk hernia adalah ketika sebagian atau seluruh nukleus pulposus menonjol keluar melalui annulus fibrosus luar yang robek atau melemah dari diskus intervertebralis. Perawatan masalah kesehatan ini berfokus pada pengurangan gejala. Pilihan pengobatan alternatif, seperti perawatan chiropraktik dan / atau terapi fisik, dapat membantu meringankan gejala. Pembedahan dapat digunakan dalam kasus gejala parah. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Dikuratori oleh Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Referensi

• Anderson, Paul A. dkk. Percobaan Terkendali Acak Dari Pengobatan Herniasi Diskus Lumbar: 1983-2007. Jurnal Akademi Ahli Bedah Ortopedi Amerika, vol 16, no. 10, 2008, hlm. 566-573. Akademi Ahli Bedah Ortopedi Amerika, doi:10.5435/00124635-200810000-00002.
• Fraser I (2009) Statistik perawatan berbasis rumah sakit di Amerika Serikat. Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan, Rockville
• Ricci, Judith A. dkk. Eksaserbasi Sakit Punggung Dan Kehilangan Biaya Waktu Produktif Pada Pekerja Amerika Serikat. Tulang belakang, vol 31, no. 26, 2006, hlm. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF, dkk., Nomenklatur cakram lumbal: versi 2.0: Rekomendasi gugus tugas gabungan dari Masyarakat Tulang Belakang Amerika Utara, Masyarakat Radiologi Tulang Belakang Amerika, dan Perhimpunan Neuroradiologi Amerika. Tulang Belakang J, 2014. 14(11): hlm. 2525-45.
• Costello RF, Beall DP. Nomenklatur dan terminologi pelaporan standar herniasi disk intervertebral. Klinik Pencitraan Magn Reson N Am. 2007; 15 (2): 167-74, v-vi.
• Roberts, S. Disc Morfologi Dalam Kesehatan Dan Penyakit. Transaksi Masyarakat Biokimia, vol 30, no. 5, 2002, hlm. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi:10.1042/bst030a112c.
• Johnson, WEB, dan S. Roberts. Morfologi Sel Diskus Intervertebralis Manusia Dan Komposisi Sitoskeletal: Studi Awal Variasi Regional Dalam Kesehatan Dan Penyakit. Jurnal Anatomi, vol 203, no. 6, 2003, hlm. 605-612. Wiley-Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Gruenhagen, Thijs. Pasokan Nutrisi Dan Metabolisme Diskus Intervertebralis. Jurnal Bedah Tulang Dan Sendi (Amerika), vol 88, no. suppl_2, 2006, hal. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Mercer, SR, dan GA Juli. Morfologi Cakram Intervertebralis Serviks: Implikasi Untuk Model Mckenzies Dari Sindrom Kekacauan Diskus. Terapi Manual, vol 1, no. 2, 1996, hlm. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W et al. Sifat Biomekanik Diskus Intervertebralis Manusia Yang Mengalami Kompresi Dinamis Aksial. Tulang belakang, jilid 9, no. 7, 1984, hlm. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Ekonomi Tulang Belakang 101. Jurnal Tulang Belakang, vol 4, no. 6, 2004, hlm. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K et al. Penyakit Diskus Intervertebralis Pada Dachshund Disaring Secara Radiografis Untuk Kalsifikasi Diskus Intervertebralis. Acta Veterinaria Scandinavica, jilid 56, no. 1, 2014, Springer Nature, doi:10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam dkk. 80. Positional MRI: Alat Berharga Dalam Penilaian Tonjolan Diskus Serviks. Jurnal Tulang Belakang, vol 7, no. 5, 2007, hal. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Penyakit Lumbar Disc: Latar Belakang, Sejarah Prosedur, Masalah. Obat.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-overview.
• Vialle, Luis Roberto dkk. HERNIA DISC LUMBAR. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. Web. 1 Oktober 2017.
• Herniasi Nukleus Pulposus: Latar Belakang, Anatomi, Patofisiologi. emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.
• Vialle, Luis Roberto dkk. HERNIA DISC LUMBAR. Revista Brasileira De Ortopedia (Edisi Bahasa Inggris), vol 45, no. 1, 2010, hlm. 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis dkk. Patofisiologi Skiatika Terkait Disk. I. Bukti Pendukung Suatu Komponen Kimia. Tulang Sendi Tulang Belakang, vol 73, no. 2, 2006, hlm. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH dkk. Teknik Bedah Untuk Linu Panggul Karena Herniated Disc, Tinjauan Sistematis. Jurnal Tulang Belakang Eropa, vol 21, no. 11, 2012, hlm. 2232-2251. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-012-2422-9.
• Rutkowski, B. Praktek Gabungan Stimulasi Listrik Untuk Herniasi Diskus Intervertebralis Lumbar. Nyeri, vol 11, 1981, p. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Weber, Henrik. Pembaruan Tulang Belakang Sejarah Alami Herniasi Diskus Dan Pengaruh Intervensi. Tulang Belakang, vol 19, no. 19, 1994, hlm. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199410000-00022.
• Disk Herniation Imaging: Tinjauan, Radiografi, Computed Tomography.Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Carvalho, Lilian Braighi dkk. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, jilid 20, no. 2, 2013, hlm. 75-82. GN1 Genesis Network, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana dkk. Apa Prediktor Jangka Panjang Hasil Untuk Herniasi Lumbar Disc? Sebuah Studi Acak Dan Observasi. Ortopedi Klinis Dan Penelitian Terkait, vol 473, no. 6, 2014, hlm. 1920-1930. Springer Nature, doi:10.1007/s11999-014-3803-7.
• Beli, Xavier, dan Afshin Gangi. Perawatan Perkutan Herniasi Diskus Intervertebralis. Seminar Dalam Radiologi Intervensi, vol 27, no. 02, 2010, hlm. 148-159. Grup Penerbit Thieme, doi:10.1055/s-0030-1253513.
• Haro, Hirotaka. Penelitian Translasi Cakram Herniasi: Status Diagnosis Dan Perawatan Saat Ini. Jurnal Ilmu Ortopedi, vol 19, no. 4, 2014, hlm. 515-520. Elsevier BV, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.